Gilberto sindromas

Share Tweet Pin it

ICD-10 antraštė: E80.4

Turinys

Apibrėžimas ir bendra informacija [taisyti]

Gilberto sindromas (SJ) yra dažniausia funkcinės hiperbilirubinemijos forma: įvairiuose pasaulio regionuose jis pasireiškia dažniu nuo 1 iki 5-11-12% gyventojų.

Pirmasis SJ paminėjimas yra susijęs su pavadinimu A. Gilbert ir kt. (1900-1901), kuris pateikė išsamų jo aprašymą, vadinamą "paprasta šeimynine cholemija" (cholemia simple familiale). Kitais metais Gilberto sindromas buvo vadinamas skirtingai: "idiopatinė nekonjuguota hiperbilirubinemija"; "Šeiminė nehemolitinė gelta"; "Šeimos sutrikusi gelta"; "Lėtinė gerybinė pigmentinė heptazė" ir kt.

Etiologija ir patogenezė [taisyti]

Nėra bendro sutarimo dėl paveldėjimo tipo LF. Pastaruoju metu autosominis dominuojantis paveldėjimo tipas buvo linkęs, bet su neišsamia penetracija, t. Y. su skirtingu defektuoto geno pasirodymo dažniu jo nešiklių fenotipoje.

Taigi, Gilberto sindromas, matyt, nėra liga, bet speciali sąlyga (sui generis) dėl gimdymo defekto - mikrosominio fermento UDP-GT deficito.

SJ yra pagrįstas genetiškai apibrėžtu mikrosominio fermento UDP-GT geno defektu, kuris dalinai sumažina laisvo (nekonjuguoto) bilirubino kepenų klirensą ir jo kaupimąsi kraujyje. TAA geno, koduojančio mikrosominį fermentą UDF-GT (1 tipo UDF-GT geno eksoną 1), promotoriaus regione (regione) A (TA) 6 yra papildomas dinukleotido TA, sukeliantis regiono (regiono) A (TA) 7 TAA susidarymą. Dėl to sumažėja fermento UDP-GT 1A1 aktyvumas, kuris yra atsakingas už laisvo bilirubino konjugaciją su gliukurono rūgštimi ir sujungto bilirubino susidarymą. Šis procesas sumažintas iki 30% normos. Be to, nustatant SJ yra fermento bilitransferazės ir Y ir Z baltymų trūkumas (jie dabar yra identifikuojami su fermentu glutationo-S-transferazu), kuriame yra sutrikdytas laisvo bilirubino surinkimas (ekstrahavimas) iš kraujo plazmos kepenų sinusoidų, perkeliant jį į hepatocitų citoplazmą ir transportavimą į kepenų ląstelių mikrosomas. Dėl to per daug kaupiasi laisvo bilirubino kiekis kraujyje.

Klinikiniai apraišai [taisyti]

Gilberto sindromas dažniausiai būna paauglystėje, jaunystėje ar jaunystėje (nuo 7 iki 28-30 metų), dažniau jis nustatomas vyrams (3-7: 1 santykyje). Tai, kad SJ dažniausiai pasireiškia vyrų brendimo laikotarpiu, gali rodyti tam tikrą vaidmenį bilirubino klirenso vyrams lytinių hormonų (androgenų).

Didelėje pacientų dalyje SJ yra latentinis arba subklinikinis ilgą laiką, todėl dažnai jis yra atsitiktinai atsitiktinis. Pavyzdžiui, atliekant biocheminę kraujo analizę, nustatomas padidėjęs laisvo bilirubino kiekis arba, tiriant pacientus dėl kitų ligų, nustatomas skleralinis subketiškumas ir nedidelis odos ikrinis odos spalvos nustatymas.

SJ pasižymi: matinės geltonos spalvos odos veido, nasolabial trikampis ir paakių danteliai; odos hipepigmentacija aplink akis. A. Gilbertas aprašė tipinę simptomų "diagnostinę triadą":

• kepenų "kaukė" (geltona);

• Xanthelasma ant akių vokų;

• banguotas simptomų atsiradimas ir išnykimas.

Pažymėta, kad šviesos spindulių ir šilumos, cheminių ir mechaninių dirgiklių poveikis padidina odos pigmentaciją. Maždaug 50% pacientų, sergančių SJ, turi šiuos klinikinius simptomus: nuobodų skausmą ar sunkios jutimo pusės smegenų jutimo sutrikimą, dispepsinius simptomus (apetito netekimą, pykinimą, vidurių užkietėjimą ar viduriavimą ir tt); švelnumas su "žąsų išsiveržimais"; migrenos galvos skausmas; bradikardijos ir hipotenzijos polinkis; nervų ir raumens susijaudinimas. Dažniausiai SJ atveju nustatomas didėjantis augmenijos sindromas, padidėjęs nerimas, depresija ar lengvas nerimas, naktinio miego sutrikimai ir bioritminiai pakitimai. 15-20% pacientų kepenys yra šiek tiek padidėjęs (1-2 cm), neskausmingos, normalaus nuoseklumo. Kartais aptiktas neerginio tulžies takų tulžies pūslės ir sfinkterio aparatų disfunkcija.

Svarbu pabrėžti, kad klinikinių simptomų SJ, įskaitant gelta (hiperbilirubinemija) padidinti išvaizda dažnai sukėlė gretutines infekcija, bado, psichinės ir fizinės perkrovos, alkoholio.

Gilberto sindromas: diagnozavimas [taisyti]

Apskritai, kraujo analizė LF, kaip taisyklė, nėra anemija, retikulocitozė; sumažina raudonųjų kraujo kūnelių osmosinį stabilumą ir jų vidutinę gyvenimo trukmę (be hemolizės požymių); ESR - įprastomis ribomis; kartais padidėja hemoglobino kiekis (iki 150 g / l).

Biocheminių analizės kraujo nėra citolize, tulžies sąstovis, kepenų ląstelių nepakankamumo įrodymų (aminotransferazės kiekis, šarminės fosfatazės, gama-GTP, cholesterolio ir fosfolipidų, albumino yra normalus). Bilirubinurija nenustatyta.

Specialūs diagnostikos metodai

• Bandymo su bromsulfaleinom (Caroli): po to, kai į veną 5% bromsulfaleina tirpalo (ne 5 ng / kg kūno svorio) nustatyti laiką, pasirodysiantį dvylikapirštės žarnos turinį. Šiam tikslui, kas 30 sekundžių lašas patalpintas turinio DPK 10 N natrio hidroksido tirpalą - purpurowego dažymo buvimas rodo bromsulfaleina (hromodiagnostika). Kai SJ pažymėtos uždelsimo eliminacijos indikatorių 20-40 min (paprastai 5-15 minučių). Taip pat galite nustatyti bromsulfaleino RES kepenų pašalinimą. Šiam tikslui, prieš ir 45 min, paklojus intraveninės infuzijos būdu bromsulfaleina nustatyti kraujyje rodiklio turinį. Kai SJ kraujyje išlieka> 10% įpurškto dažo (įprasta paieška)

Gilberto sindromas

RCHD (Respublikonų sveikatos plėtros centras, Kazachstano Respublikos sveikatos ministerija)
Versija: Archyvas - Klinikiniai protokolai Sveikatos apsaugos ministerijos Kazachstano Respublikos - 2010 m. (Įsakymas Nr. 239)

Bendra informacija

Trumpas aprašymas


Protokolas "Gilberto sindromas"

ICD-10 kodai: E 80.4

Klasifikacija

Yra viena pagrindinė diagnozė.

Diagnostika


Skundai ir anamnezė
Vidutinė gelta su periodine pablogėjimu fizinio streso, karščių ligų, dietinių pakitimų, psichinio streso, badavimo, narkotikų streso (levomecitino, prednizono, vitamino K) fone.
Artimi giminaičiai su periodine hiperbilirubiemija.
Astheno-vegetacinis sindromas: dirglumas, nuovargis, prakaitavimas, psichoemocinis labilumas, retesni dispepsiniai simptomai, apetito netekimas, pykinimas, skausmas dešinėje pusrutulinėje ar epigastrinėje srityje.


Fizinis egzaminas: kai kuriems pacientams geltonumo spalvos forma dažniausiai būna veido, auskarų, kietojo gomurio, taip pat arterijų, palmių, pėdų formos, geltonosios skleros formos, odos dažymas gelta.
Cholemija gali būti be gelta. Kai kuriems pacientams - akies vokų ksanthezamas, išsisklaidę pigmento dėmeliai ant odos.
Paprastos konsistencijos kepenys išsiskiria iš hipochondrijos 1,5-3,0 cm 20%, blužnis nejaučia apčiuopiama. Daugelis pacientų turi keletą stigmių disembriogenezės.


Laboratoriniai tyrimai: KLA, 40% turi didelį hemoglobino kiekį (140-150,8 g / l), eritrocitus 4,9-5,8 x 10 12 l. 15% - retikulocitozė. Kraujo biocheminė analizė - netiesioginė hiperbilirubinemija (18,81-68,41 μmol / l).


Instrumentiniai tyrimai: pilvo organų ultragarsas - reaktyvūs arba difuziniai kepenų pokyčiai.


Indikacijos konsultacijoms su specialistais:

3. Infekcija - hepatologas (jei nurodyta).


Minimalus egzaminas, kai siunčiama į ligoninę:

1. Ultragarsinis pilvo organų tyrimas.

2. ALT, AST, bilirubinas.

3. Felisžolės ant helminto kiaušinių.

4. Celiuliozė enterobiazei.


Pagrindinių diagnostinių priemonių sąrašas:

1. Visas kraujo skaičius (6 parametrai).

2. Pilvo organų ultragarsas.

3. Bilirubino ir jo frakcijų nustatymas.

4. Bendrojo baltymo nustatymas.

5. Baltymų frakcijų nustatymas.

6. Cholesterolio nustatymas.

7. Šarminės fosfatazės nustatymas.

8. Tymolio testą atlikite.

9. Geležies nustatymas.

10. Išmatos dėl helminto kiaušinių.

11. Celiuliozė enterobiozei.

14. Infekcinis hepatologas (jei nurodyta).


Papildomi diagnostiniai tyrimai:

1. Koagulograma (protrombino laikas, fibrinogenas, plazmos hematokrito fibrinolizinis aktyvumas).

2. Retikuliocitų apibrėžimas.

3. ALT apibrėžimas.

4. AST apibrėžimas.

6. Kreatinino apibrėžimas.

7. Apibrėžimas sustabdomas. azotas.

8. Bendra šlapimo analizė.

Diferencialinė diagnostika

Paveldimos pigmentinės hepatozės diferencinė diagnostika

Kaip Gilberto sindromas klasifikuojamas: ICD kodas

Genetinė liga, kurios pasekmė laikoma nesugebėjusiu normalizuoti bilirubino, vadinama Gilberto sindromu. Žmonėms kepenys negali neutralizuoti šio elemento. Jis pradeda kauptis, sukeldamas sunkias komplikacijas.

Gilberto sindromas, kaip taisyklė, netrukdo jo savininkui. Iš esmės vienintelis patologijos požymis yra silpna gelta.

Vertimo žodžiu kodas mkb 10

Pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją, Gilberto sindromas reiškia endokrininės sistemos ligas ir medžiagų apykaitos sutrikimus. Gilberto liga (ICD-10 kodas, E 80.4) reiškia pernelyg didelį bilirubino kiekį dėl įgimtų ar įgytų priežasčių. Sindromas sukelia odos, taip pat gleivinės, geltą.

Įgytos priežastys atsiranda dėl kepenų pažeidimo ir pernelyg didelio raudonųjų kraujo ląstelių suskaidymo.

Kas labiau jautriai reaguoja į šį sindromą?

Gilberto sindromas laikomas generine liga ir yra gana retas. Žmonės su tokia patologija pasaulyje yra tik 4 proc. Dažniausiai vyrai susiduria su šiuo sindromu. Vieno iš tėvų, turinčių šią diagnozę, buvimas gali parodyti tikimybę, kad vaikas jį paveldėjo.

Šios patologijos ypatybė yra cholelitiazės pavojus. Sindromo vystymosi priežastis laikoma defektuotu genu, kuris prisideda prie bilirubino padidėjimo. Gilberto liga pasižymi netiesioginio bilirubino padidėjimu. Tai išreiškia odos ir akių skleros geltonumo.

Galimos komplikacijos

Pavojus atsiranda dėl bilirubino kaupimosi tulžies takuose ir kepenyse. Atitinkamai, jis veikia visas kūno sistemas. Galimybės užsikimšti tulžies latakų yra didelės.

Labai rimta komplikacija yra branduolinė gelta. Sugerti negrįžtami reiškiniai ir sutrikusi smegenų veikla. Nėštumo metu sindromas veda į vaisiaus praradimą.

Specialus preparatas, pagamintas iš natūralių medžiagų.

Narkotiko kaina

Gydymo apžvalgos

Pirmieji rezultatai jaučiami po savaitės administravimo.

Skaitykite daugiau apie vaistą

Tik 1 kartą per dieną, 3 lašai

Naudojimo instrukcijos

Tačiau paprastai padidėjęs bilirubino kiekis neturėtų sukelti nerimo. Esant palankiems veiksniams (stresinėms būklei, alkoholiniams gėrimams, nesveikiems maisto produktams) atsiranda simptomų. Šios ligos remisija prailginta kompetentingos prevencijos būdu.

Gydymo metodai

Liga nėra pavojinga sveikatai, o komplikacijos yra labai retos. Dėl šio specialaus gydymo Gilberto liga nebus reikalinga.

Ligoninėje

Narkotikų terapija yra naudojama siekiant pašalinti ligos požymius. Siekiant išvengti jų pasireiškimo, vartojami ne narkotikų vartojimo būdai: speciali dieta, specifinis režimas, poveikis, galintis sukelti paūmėjimą, šalinimas.

Jei reikia, naudokite šiuos gydymo metodus:

  • Nurodykite vaistus, kurie sumažina bilirubino kiekį. Tai produktai, kurių sudėtyje yra fenobarbitalio. Vaistas skiriamas maždaug per mėnesį, kol išnyko gelta ir sumažėja normali bilirubino koncentracija. Šis gydymas turi didelį nepalankumą: narkotikai yra priklausomi. Ir vaistų sustabdymas sumažins jų efektyvumą nieko. Beje, daugelis pacientų pakeičia fenobarbitalį su lengvu poveikiu: Valocordin arba Corvalol.
  • Naudojama aktyvuota anglis ir diuretikai. Jie pagreitina absorbciją ir pašalina bilirubiną.
  • Siekiant neutralizuoti bilirubiną, atliekamos albumino injekcijos. Tai būtina, kai bilirubinas pasiekia kritinį padidėjimo tašką.
  • Priskirti B grupės vitaminus.
  • Siekiant normalizuoti kepenų funkciją, hepatoprotektoriai (Essentiale) yra skirti.
  • Esant paūmėjimui, vartojami cholerotizai (Hofitolis).

Fototerapija yra populiari. Specialios mėlynos lempos sunaikina bilirubiną odoje, taip pat pašalina odos geltonumą. Kartais simptominis gydymas skiriamas vartojant vaistus, kurie sustabdo viduriavimą, mažina pykinimą ir įvairius nepakankamo virškinimo reiškinius. Antibiotikų terapija yra skirta infekcijos plitimui išvengti. Sužinokite daugiau apie ligos gydymą ligoninėje.

Gilberto sindromo pagrindas yra kūno bruožai, kuriuos sukelia genų mutacija DNR. Todėl trūksta specialaus gydymo metodo. Ji turėtų tiesiog laikytis tam tikrų taisyklių ir atidžiai stebėti sveikatą.

Liaudies metodai

Kovoje su liga neturėtų būti atmesti ir liaudies metodai. Gerai valykite ir pagerinkite kepenų choleretic sultinių darbą. Naudojami šie augalai: kalendra, šunų rožė, kukurūzų šilkas, ašutinė kojinė.

Būtina pabrėžti keletą receptų:

  • Dulkių sultys išspaudžiamos. Panaudokite 15 ml kasdien 10 parų.
  • Mišri alavijo, burokėlių sultys, morkos ir ridikai. Sudėtyje yra medaus. Mišinys imamas 2 šaukštai per dieną. Laikykis poreikio šaldytuve.
  • Džiovintas kukurūzų šilkas. Jis turėtų būti imamas šešis kartus per dieną.

Reikėtų prisiminti, kad prieš vartojant tradicinę mediciną visada turite pasikonsultuoti su gydytoju.

Prevencinės priemonės

Gilberto liga yra genetinio pobūdžio, todėl profilaktika negali užkirsti kelio jo būklei. Jis gali sušvelninti skausmą

Būtina laikytis tam tikrų taisyklių:

  • Būtina vengti vidaus veiksnių, galinčių neigiamai veikti kepenis.
  • Pašalinkite stresines situacijas.
  • Reikėtų persvarstyti dietą.
  • Sumažinti sunkų fizinį krūvį.
  • Patartina naudoti švarų vandenį apie 2 litrus per dieną.
  • Kai depresija nesunkina būklės, kreipkitės į specialistą.

Gydytojo rekomendacijos Gilberto sindromui

Kiekvienam pacientui suteikiamos klinikinės rekomendacijos, kurių įgyvendinimas pacientui suteikia daug lengviau.

Jie yra tokie:

  • Venkite tiesioginių saulės spindulių.
  • Negalima ignoruoti infekcinių ligų gydymo, ypač jei tai susiję su tulžies pūslės ir kepenų.
  • Keptas maistas yra draudžiamas.
  • Pasninkavimas yra draudžiamas.
  • Išskirkite savarankiškus vaistus, nes gali būti rimtų pasekmių.

Jei atliksite šias rekomendacijas, liga nesukels jokių problemų.

Prognozė

Hiperbilirubinemija išlieka gyvybei, tačiau mirties tikimybė nėra. Kepenų pokyčiai paprastai nepasireiškia. Tinkamai gydant cordiaminą ar fenobarbitalį, sumažinamas bilirubino kiekis.

Gilberto sindromas negali būti visiškai pašalintas. Tačiau liga yra gera pobūdžio ir nesukelia piktybinių sutrikimų pasireiškimo. Jei laikotės gydytojo nurodymų ir griežtai stebi esamą būklę, remisijos laikotarpis trunka daugelį metų. Simptomai nebus sutrikdyti.

Kas yra Gilberto sindromas, ICD-10 kodas, ligos simptomai ir gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Gilberto sindromas nėra pavojinga genetinė liga, kuri nereikalauja specialaus gydymo. Svarbiausias diagnostinis Gilberto sindromo simptomas yra bilirubino koncentracijos padidėjimas. Ligos priežastis gali būti kepenų pažeidimas arba tulžies takų ligos. Jie taip pat kalba apie įgimtą hiperbilirubinemiją.

Bilirubinas yra geltonas dažiklis, susidaręs hemoglobino (raudonojo kraujo pigmento), išsiskiriančio iš sunaikintų raudonųjų kraujo kūnelių (raudonųjų kraujo kūnelių), suskirstymo. Dėl to susidaro netiesioginis bilirubino (laisvas) kiekis, kuris mažai tirpsta vandenyje. Jis prisijungia prie kraujo baltymų. Tokiu pavidalu jis gali kirsti placentą, kraujo ir smegenų barjerą ir sugadinti centrinę nervų sistemą. Laisvasis bilirubinas transportuojamas kartu su kepenyse esančiais baltymo šaltiniais, kuriuose vyksta tolesni pokyčiai ir "agregacija" su cheminiu junginiu, vadinamu gliukurono rūgštimi, veikiant fermento gliukuroniltransferazei.

Dėl atsiliepimų apie gliukuronidą susidaro tiesioginis bilirubino kiekis, kuris tampa tirpus vandenyje ir prarandamas gebėjimas kerti placentą ir kraujo smegenų barjerą. Tiesioginis bilirubinas aktyviai išskiriamas į tulžies pūslelę. Kartu su tulžimi jis patenka į žarnyną, kur jis toliau keičiasi ir pašalinamas iš kūno.

Pacientams, sergantiems Gilberto liga, pilvo perteklius neleidžiamas į tulžies latakus, o tai sukelia hiperbilirubinemiją - padidėjusį bilirubino kiekį kraujyje.

Liga pasireiškia tik 7% gyventojų ir dažniausiai diagnozuojama vyrų.

Gilberto sindromas (ICD-10 kodas: E 80.4) yra viršija bilirubino kiekį žmogaus organizme. Hiperbilirubinemijos priežastys gali būti įgytos arba įgimtos. Įgytos ligos priežastys apima:

  • per didelis raudonųjų kraujo ląstelių skaidymas kraujyje (sukeltas, pavyzdžiui, imuninis atsakas);
  • kepenų pažeidimas;
  • tulžies takų ligos.

Įgimta hiperbilirubinemija yra padidėjusi bilirubino koncentracija kraujo serume, kurią sukelia jo metabolizmo defektas, kurį sukelia genetiškai. Abiejų tipų hiperbilirubinemija gali būti susijusi ir su bilirubinu, ir su laisvu. Svarbiausias ligos simptomas yra gelta, kurioje yra odos, gleivinės ir akių baltumo geltona spalva.

Bilirubino tipai ir jų normos suaugusiems yra:

  • bendras bilirubinas - 0,2-1,1 mg / dL (3,42-4,2,6 μmol / l);
  • tiesioginis bilirubinas (surištas) - 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • netiesioginis (laisvas) bilirubinas - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Šių reikšmių išimtys yra nėščios moterys ir naujagimiai, kurių fiziologiniu požiūriu padidėja bilirubino koncentracija.

Gilberto sindromas yra įprasta genetinė liga.

Gilberto sindromą sukelia UGT1 geno genetinė mutacija, koduojanti fermentą, kuris keičia laisvą bilirubiną su gliukurono rūgštimi. UGT fermento struktūros ir funkcijos sutrikimas veda į bilirubino metabolizmą organizme.

Dėl anksčiau minėto genetinio defekto organizme kaupiasi per didelė bilirubino koncentracija (netiesioginio bilirubino kiekis paprastai neviršija 4-5 mg / dL).

Liga dažniausiai yra besimptomė ir atsitiktinai atpažįstama atliekant kitų rodiklių tyrimus. Pacientai paprastai nejaučia diskomforto. Gelta gali būti vertinama tik tuo metu, kai žymiai padidėja bilirubino kiekis. Šiuo metu kai kuriems pacientams yra kitų gripo simptomų. Nėra kepenų ir blužnies plitimo.

Gilberto sindromas paprastai pasireiškia jauniems vyrams brendimo laikotarpiu, kurie fiziologiniu požiūriu padidina bilirubino kiekį organizme. Ligos eiga yra gerybiška, su pertraukiama lengva gelta. Dažniausiai sukelti veiksniai yra stresas, alkoholis, karščiavimas, pasninkavimas, pratybos, o moterims - priešmenstruacinis laikotarpis. Bilirubino kiekis pacientams, sergantiems Gilberto sindromu, labai skiriasi. Dažnai hiperbilirubinemijos periodai yra besimptomiai.

Gilberto sindromo atveju galutinis diagnozės nustatymas reikalingas galutiniam kraujo tyrimui. Teisinga bendros bilirubino koncentracija yra apie 0,2-1,1 mg / dL, todėl laisvas bilirubinas (t.y., nesusijęs su gliukurono rūgštimi) svyruoja nuo 0,2-0,8 mg / dL. Gilberto sindromui sergančių pacientų laisvojo bilirubino vertė, kaip taisyklė, yra

Sprendimas dėl gydymo priklauso nuo hiperbilirubinemijos, šalutinių ligų, vaistų, amžiaus, paciento pageidavimų ir kitų veiksnių priežasties.

Kai kuriems padidėjusio bilirubino atvejams gydyti nereikia (pvz., Gilberto sindromu), o kiti, ypač su besivystančiomis komplikacijomis ar jų vystymu, bus būtina sąlyga terapinei intervencijai - gydant narkotikus ar techniką (pvz., Tulžies latako cholelitiazė) cholecistito vystymasis ir paprastai gydomas chirurginiu būdu).

Aukštas bilirubino kiekis naujagimiams, kaip taisyklė, nereikalauja gydymo. Tačiau, jei bilirubinas pasiekia aukštą lygį, vaikui pasireiškia nerimą keliančių simptomų (pvz., Nenormalus raumenų įtempimas, pasikeitęs verksmo tonas, traukuliai). Tada greitas gydymas yra būtinas, kad būtų išvengta subkortinių branduolių gelta. Dažniausias gydymo būdas yra vadinamoji fototerapija, tai yra naujagimio apšvita pagal specialias lempas, kurios pagreitina bilirubino skilimą. Rečiau vartojami kraujo perpylimai ir intraveniniai imunoglobulinai.

Diagnozuotas Gilberto sindromas netrukdo normaliam paciento gyvenimui. Tačiau jis turi kontroliuoti bilirubino augimą kraujyje.

Ir šiek tiek apie paslaptis.

Sveikas kepenys yra raktas į jūsų ilgaamžiškumą. Ši kūnas atlieka daugybę gyvybiškai svarbių funkcijų. Pastebėjus pirmuosius virškinamojo trakto arba kepenų ligos simptomus, būtent: akių skausmo pageltimas, pykinimas, retai ar dažnai išmatose, jūs tiesiog turite imtis veiksmų.

Mes rekomenduojame perskaityti Elenos Malyshevos nuomonę apie tai, kaip greitai ir lengvai atkurti LIVER operaciją tik per 2 savaites. Perskaitykite straipsnį >>

Ką reiškia Gilberto sindromas, kaip jis persiunčiamas ir gydomas?

Paveldima liga su gana dažnai būdingais simptomais vadinama Gilberto sindromu. Pirmą kartą šią ligą 1901 m. Aprašė prancūzų gastroenterologas Augustinas Nicolas Gilbert.

Šis sindromas yra plačiai paplitęs, tačiau nedaugelis pacientų tiksliai žino, ką jis turi. Kokios yra tokios ligos požymiai, taip pat svarbi informacija apie tai yra aprašyta mūsų straipsnyje pateiktoje informacijoje.

Ligos koncepcija ir ICD-10 kodas

Gilberto sindromas yra aprašytas pasaulio medicinos enciklopedijoje įvairiais pavadinimais. Tai apima "paprastą šeimos cholemiją", paveldimą enzimopatiją, konstitucinę kepenų disfunkciją ir gerybinę šeimyninę nehemolitinę hiperbilirubinemiją.

Jis perduodamas autosominiu vyraujančiu tipu, dažniausiai pasireiškiančiu vyrui brendimo laikotarpiu, rečiau pasitaikant pilnametystėje.

Gilberto sindromo paciento nuotrauka

ICD-10 kodas (tarptautinė ligų klasifikacija) - E 80.4. būdingas padidėjęs netiesioginio bilirubino kiekis kraujyje.

Diagnozuotų atvejų statistika

Specialių šios ligos tyrimų nebuvo. Pasak kai kurių, jie kenčia nuo 1 iki 35 žmonių.

Negroido rasės atstovai yra tokios mutacijos nešėjai daugiau nei 265 atvejų. Centrinės Azijos atstovai yra mažiau linkę į sindromą (mažiau nei 1,5%).

Priežastys ir simptomai

Pirminis susirišimas yra mutavusio geno perdavimas palikuonims. Šis genas yra atsakingas už fermentų sintezę, kurios tiesioginis bilirubinas yra netiesioginis. Sudėtingas tokio transformavimo procesas tiesiog nėra "perskaitomas" mūsų kūnu, o tai reiškia, kad jis kaupiasi.

Netiesioginis bilirubinas ir jo dariniai yra toksinė medžiaga mūsų nervų sistemai, dėl kurios ji nesugeba ir atsiranda silpna gelta.

Muituoto geno paveldėjimo mechanizmas yra labai sudėtingas ir apima dažnai paslėptus ligos formas. Tuo pačiu metu dauguma giminaičių tokių simptomų apskritai negali pasireikšti, dažnai gana sveiki tėvai gimdo vaiką, kuris paveldi tokią savybę.

Dažniausiai tėvai, kurių vienas yra vežėjas arba kenčia nuo šios ligos, turi visiškai sveikus vaikus, kurių kepenų veikla yra normali.

Atpažinti ligą šiomis savybėmis:

  • Bendras silpnumas, nuovargis. Akių skausmas, rečiau - nuo odos. Jautrumas padidėja pasninko, fizinės ir emocinės perkrovos.
  • Diskomfortas į dešinę hipochondriumą.
  • Bilirubino akmenų susidarymas tulžies pūsle ir jo kanaluose.
  • Padidėjęs kepenų dydis.

Po riebiųjų maisto produktų, alkoholio ar fizinės perkrovos simptomai paprastai atsiranda arba pablogėja. Kai kuriems pacientams išoriniai požymiai nėra tokie ryškūs, todėl liga paslėpta.

Nėštumas

Nėštumo metu Gilberto sindromo atsiradimas yra toli gražu nedažnas. Per šį laikotarpį padidėja bendra organizmo apkrova, taip pat vidaus organai. Tai lemia tai, kad sindromas, kuris anksčiau netrikdo paciento, patenka į pagreitintą fazę.

Naujagimiai

Gilberto sindromas yra labai reta mažiems vaikams. Taip yra dėl to, kad hormonai labai veikia klinikinę įvaizdį.

Šių medžiagų formavimas prasideda nuo 13 iki 25 metų, todėl Gilberto sindromas pasitaiko naujagimiams.

Jei vaikas serga virusiniu hepatitu, liga gali pasireikšti anksčiau, tačiau šių dviejų mažai tikėtinų veiksnių sutapimas yra beveik neįmanomas.

Galimos komplikacijos

Nepaisant to, kad liga paprastai nepasireiškia ilgą laiką, reguliarūs dietos ir piktnaudžiavimo alkoholiu sutrikimai gali turėti rimtų pasekmių. Tai paprastai sukelia lėtinį kepenų pažeidimą (hepatitą), akmenų atsiradimą ir tulžies latakų užkimimą.

Diagnostika

Gilberto sindromą galima nustatyti atliekant biocheminį kraujo tyrimą. Jei bilirubino indeksas viršija normalias vertes, gali būti įtariamas šis konkretus negalavimas.

Suaugusiųjų bilirubino norma:

  • Bendras bilirubino kiekis - nuo 5,1 iki 17,1 mmol / l.
  • Bilirubinas tiesiai - nuo 1,7 iki 5,1 mmol / l.
  • Bilirubinas netiesiogiai - nuo 3,4 iki 12,0 mmol / l.

Išskyrus kitas galimas kepenų ligas, atlikite papildomus paciento tyrimus.

Baigiantis mėginys apima kraujo surinkimą, kai atsisakoma valgyti dvi dienas. Pacientas seka mažai kalorijų dietą arba visiškai atsisako valgyti. Su Gilberto sindromu po tokios dietos bilirubino rodmenys kraujyje padidės 50 - 100 kartų.

Nikotino rūgšties preparatų įvedimas į organizmą taip pat sukelia bilirubino padidėjimą.

Kitas būdas yra vartoti vaistus, kurių sudėtyje yra fenobarbitalio. Priešingai, ši medžiaga sumažina bilirubino kiekį kraujyje. Šiandien šie diagnostiniai metodai yra labiausiai paplitę.

Didžiausią informacijos turinį ir tikslų diagnozės patvirtinimą galima gauti naudojant genetinius tyrimus.

Gilberto sindromo genetinė analizė, jos sąnaudos

Šis modernus laboratorinių tyrimų būdas leis nustatyti ir tiksliai diagnozuoti šią ligą. Vienintelis trūkumas yra tai, kad reikia surasti kliniką, kad ją būtų galima perduoti.

Klinikose ir daugumoje ligoninių ši galimybė nėra, todėl daugelis pacientų nežino apie jų savybes. Vidutinė tokio tyrimo kaina yra 200 rublių, terminas - dvi savaites.

Gydymo metodai

Šis sindromas nereikalauja specialaus gydymo. Liga yra paveldima, todėl visiškas gijimas taip pat neįmanomas. Vieninteliai gydymo būdai yra simptomų pašalinimas ir paciento bendros būklės gerinimas.

Ką galima padaryti:

  • Privalomas yra dieta, leidžianti pamiršti apie ligą daugelį metų. Be maisto provokacijų, liga nebus pasireiškusi.
  • Sušvirkštus choleracinius vaistus, siekiant užkirsti kelią stagnacijai.
  • Visiškas poilsis, sumažėjęs stresas ir pratybos.
  • Papildoma vidaus organų tyrimas, siekiant pašalinti papildomos infekcijos tikimybę.
  • Vitaminų priėmimas B grupėje yra ypač svarbus tokiems pacientams.
  • Sušvirkštus fenobarbitalį ir kitus panašaus poveikio vaisius, galima sumažinti bilirubino kiekį.

Blirubino koncentracija kraujyje iki 60 μmol / l laikoma absoliučiai normali, nes pacientui nesibaigia jokių simptomų.

Labai dažnai yra apatija, ašarojimas, apetito praradimas ir galvos svaigimas. Visa tai yra pakankama priežastis kreiptis į gydytoją.

Stacionarus gydymas

Paciento hospitalizavimas atliekamas tik tada, kai būklė smarkiai pablogėjo, o tyrimai rodo, kad bilirubinas yra kelis kartus didesnis už įprastą. Gydymo planas yra sukurtas atskirai.

Reikia pažymėti, kad gilberto sindromui sergantiems pacientams būdinga tulžies akmenų liga ir tulžies sąstingis. Visa tai gali išprovokuoti papildomą bilirubino kiekio padidėjimą ir neigiamas reakcijas organizme.

Tautos gynimo priemonės

Tarp tokių metodų, reguliariai kursai vaistažolių nuoviruose veikia gerai. Norint pagerinti kepenų funkciją ir įprastą tulžies srautą, naudojami specialūs nuotaikiai.

Tai gali būti gatavos kolekcijos ir vieno komponento arbata iš ramunės, raugerozės, paprastojo pieno, raguolių ir kitų nuotakas.

Tokių priemonių priėmimas taip pat turi būti suderintas su gydomuoju gydytoju. Pagrindinė kontraindikacija yra akmenų atsiradimas tulžies pūsle ir kepenyse, kuris iš tokio vaistažolių gali judėti ir blokuoti kanalus.

Prognozė

Nepaisant to, kad liga nereaguoja į gydymą, jos prognozė yra labai palanki. Jei pacientas laikosi pagrindinių tinkamos mitybos ir sveikos gyvensenos kriterijų, jis nesijauja jokio diskomforto ir gyvenimo kokybės pablogėjimo.

Paprastai tokie žmonės labiau linkę į toksinį alkoholio poveikį, taip pat reaguoja į tam tikrų vaistų grupių vartojimą. Visa tai nekelia grėsmės gyvybei, o pacientas yra tiksliai informuotas apie jo ligą, apsaugo jį nuo recidyvų.

Kariuomenės tarnyba

Gilberto sindromas nėra priežastis, dėl kurios įdarbinimo atsisakoma tarnauti kariuomenei. Pasibaigus ligai ar po neigiamų simptomų atsiradimo būtina hospitalizacija, tačiau dažniausiai daugelis jaunų vyrų mokosi apie savo ligą po tarnavimo kariuomenėje ir visiškai atsitiktinai.

Kita vertus, profesinė karjera karinėse srityse, kai įdarbinami, nebus išspręsta, nes jis tiesiog nepersijungs medicininio patikrinimo ir standartų atsisakymo.

Prevencija

Nereikia imtis specialių renginių. Daugelis pacientų gyvena tokią diagnozę metų, net nežinodami apie jų savybes. Paprastai rekomenduojamos standartinės rekomendacijos, kad būtų išvengta neigiamų veiksnių, galinčių sukelti ligą.

Ką turėtumėte atsisakyti:

  • Ilgalaikis saulės spindulių poveikis gali sukelti gelta.
  • Alkoholis, ypač didelėmis dozėmis, taip pat pateks į kūną.
  • Per daug ar aštraus maisto vartojimas gali padidinti bilirubino kiekį ir pabloginti bendrą būklę.
  • Dabar stresai ir fizinis krūvis taip pat draudžiami, nes jie gali sukelti ryškų bilirubino kiekio padidėjimą ir pablogėjimą.

Klaidos maisto produktuose, alkoholio vartojimas ir nervų įtampa gali pablogėti. Kaip yra būdinga liga ir ką galima padaryti šiuo atveju, mūsų straipsnis tau bus pasakęs.

6 skyrius. Kepenų ligos

E80.4. Gilberto sindromas.

Gilbertas sindromas - pigmentas steatozė (paprasta šeimos cholehemia, konstitucinė hiperbilirubinemija, idiopatinė netiesioginis hiperbilirubinemija, paveldimos ne hemolizinė gelta) su autosominiu dominuojančia režimu paveldėjimo kuriai būdingas pertrūkiais vidutinio padidėjimo nesusietųjų (netiesiogiai) bilirubino kiekis. Sindromą pirmiausia apibūdino prancūzų gydytojai A. N. Gilbertas ir P. Lereboullet 1901 m

Tai yra labiausiai paplitusi paveldima pigmentinė hepatozė, kurią nustato 2-5% gyventojų. Tarp baltaodžių, sindromas paplitimas yra 2-5%, mongoloidų - 3%, negrozių - 36%. Liga pasireiškia paauglystėje ir vyksta beveik visą gyvenimą. Tai dažniau vyrams.

Etiologija ir patogenezė

Sindromas sukelia į UGT1A1 geno mutacija, kuri koduoja fermentą uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). Sindromo patogenezėje yra šie saitai:

• bilirubino surinkimo pažeidimas hepatocitų kraujagyslių polio mikroskopomis;

• gliutatino-8-transferazės, pernešančios nekonjuguotą bilirubiną iki hepatocitų mikrosomų, perkrovimo bilirubino sutrikimas;

• Fermento mikrosozės UDVHT, kurio bilirubinas yra konjuguotas su gliukurono ir kitomis rūgštimis, prastesnė.

Be Gilbert sindromas UDFGT veikla sumažėja tik 10-30%, palyginti su norma, pagrindinė reikšmė sutrikdymas fiksavimo bilirubino hepatocitų, kuri yra susijusi su membranos pralaidumą ir ląstelėje transporto defektų baltymų anomalija.

Mišinį bilirubinu sudaro jo transportavimas kraujo plazmoje, kraujo kaupimasis kepenyse, konjugacija, tulžies išskyrimas (6-1 pav.).

Kasdien žmogaus organe susidaro apie 250-300 mg nekonjuguoto bilirubino: 70-80% šios sumos yra kasdieninio raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino skilimo rezultatas; 20-30% sudaro heme baltymai kaulų čiulpų arba kepenyse. Per dieną apie 1% cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių išsiskiria sveikas žmogus.

Bilirubinas, kuris susidaro retikuloendotelio ląstelėse, yra toksiškas junginys. Jis yra nekonjuguotas, netiesioginis arba laisvas nesusijęs bilirubinas (dėl nustatytos reakcijos specifiškumo) yra vandenyje netirpus. Todėl kraujo plazmoje jis yra junginio su albuminu pavidalu. Albilino-bilirubino kompleksas neleidžia į šlapimą patekti bilirubino per glomerulinę membraną.

Su kraujo srautu netiesioginis bilirubinas patenka į kepenis, kur ši bilirubino forma paverčiama mažiau toksišku formu - tiesioginiu (susietu, konjuguotu) bilirubinu. Abi frakcijos sudaro bendrą bilirubiną.

Kepenoje nekonjuguotas bilirubinas yra atskirtas nuo albumino mikroorganizmo hepatito-

Pav. 6-1. Keitimasis ir bilirubino injekcija

cytes, užfiksuojant jį intrahepatiniu baltymu. Bilirubino konjugacija su mono- ir diglukuronidų (konjuguotu bilirubinu) susidarymui suteikia UDPHT.

Bilirubino išskyrimas tulžyje yra galutinis pigmento mainų etapas ir pasireiškia citoplazminėmis hepatocitų membranomis.

Tulžies konjuguoto bilirubino formavimo makromolekulinį kompleksą su cholesterolio, fosfolipidų ir tulžies druskų. Toliau tulžies jai patenkant į dvylikapirštę žarną ir žarnyną, kur paverčiama urobilinogenas, kurio dalis yra absorbuojamas per žarnyno sienelių patenka į vartų venos ir kraujo tekėjimą yra perkeliamas į kepenis (enterohepatinė cirkuliacija), kuri yra visiškai sunaikinti.

Pagrindinis urobilinogenas iš plonosios žarnos patenka į storą žarną, kur bakterijų veikimo metu jis virsta sterkobilinogenu ir išsiskiria su išmatomis. Išmatų sterkobilino ir sterkobilino kiekis svyruoja nuo 47 iki 276 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio ir lyties.

Mažiau kaip 2% bilirubino išsiskiria su šlapimu kaip urobilinas.

Pagrindinis silpnosios ligos simptomas yra nedidelis gelsvas, įskaitant skrandžio skausmą. Kai kuriais atvejais atsiranda odos dažymas (6-2 pav., A), ypač pėdos, delnai, nasolabial trikampis, pažasties.

Pav. 6-2. Gilberto sindromas: a - pacientas - dalyvis grožio konkurse; b - ultragarsas: jokių pokyčių; in - macrodrug kepenų su lipofuscin kaupimosi

Pacientai turi būti ištirti dienos šviesoje. Esant elektros lemputei, odos spalva iškraipoma ir gali būti neteisingai suprasta.

Odos ir matomų gleivinių geltonumas tampa gerai pastebimas, kai bilirubino kiekis kraujo serume siekia 43-50 μmol / l ir didesnis.

Silpnumas ir hiperbilirubinemija yra periodinio pobūdžio, todėl šie simptomai yra retai nuolatiniai. Stresas (pvz., Per egzaminus arba kai yra daug fizinio krūvio, kuris įvyksta svorio kėlimo metu) prisideda prie gelta atsiradimo ir padidėja skleros akių skausmas. Simptomus sustiprina įvairios operacijos, katodinės ligos, netinkama dieta, badavimas, alkoholio vartojimas ir tam tikros rūšies vaistai. Gilberto sindromo bendrasis bilirubino kiekis svyruoja nuo 21 iki 51 μmol / l ir periodiškai padidėja iki 85-140 μmol / l.

Pusėje atvejų pastebimi dispepsiniai skundai: meteorizmas, sutrikęs išmatos, pykinimas, raugėjimas, apetito stoka. Gelta gali sukelti diskomfortą kepenyse ir silpnumą.

Sindromas yra susijęs su jungiamojo audinio displazija (ypač dažnai Marfano ir Ehlerio-Danlos sindromų tipo).

Ligos diagnozė apima testavimą.

Tyrimas dėl bilirubino kiekio kraujo serume, kuris padidėja dėl pasninko fono. Pacientas maistą gauna 2 dienas, kurio energinė vertė neviršija 400 kcal per dieną. Nustatykite bilirubino koncentraciją kraujo serume ant tuščio skrandžio ir po 48 valandų. Pavyzdys yra teigiamas, jei jis padidėja

Tyrimas su fenobarbitaliu. Bilirubino kiekis sumažėja vartojant fenobarbitalį, sukuriant konjuguotus kepenų fermentus.

Tyrimas su nikotino rūgštimi - intraveninis vaisto vartojimas sukelia bilirubino kiekio padidėjimą mažinant eritrocitų osmosinį atsparumą.

Sterkobilino išmatų analizės rezultatas paprastai yra neigiamas.

Kepenų tyrimai, visų pirma, AST, ALT, šarminės fosfatazės ir kitų fermentų koncentracija, kaip taisyklė, yra įprastoje ar šiek tiek padidėjusi. Galimas baltymų ir disproteinemijos padidėjimas; protrombino laikas - per normalias ribas. Hepatito B, C, D žymekliai nėra.

Molekulinė diagnostika apima PDHGT geno DNR analizę.

Naudojant pilvo organų ultragarsą, norint nustatyti kepenų parenchimo dydį ir būklę (6-2 brėž., B); matmenys, forma, sienelių storis, galimi tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenys.

Jei yra požymių, leidžiančių išskirti lėtinį hepatitą (CG) ir kepenų cirozę, biopsija atliekama morfologiniu būdu atlikus perkutaninę kepenų biopsiją.

Morfologinius pokyčius, kepenų steatoze būdinga hepatocitų ir jų kaupimosi gelsvai ruda lipofuscino pigmento, dažnai iš skilčių viduryje išilgai tulžies kapiliarų (6-2 pav., C).

Diferencinė diagnostika apima visus hiperbilirubinemiją rūšis (6-1 lentelė.), Hemolizinė anemija, įgimta kepenų ciroze, ir hepatitas, tulžies atrezija juda ar plonosiose žarnose, tt

6-1 lentelė. Paveldimo hepatito diferencinė diagnostika

Paprastai pacientams nereikia specialaus gydymo, nes Gilberto sindromas nėra liga, bet individas, genetiškai apibrėžta organizmo savybė. Svarbiausia yra studijų, darbo, poilsio, mitybos būdo laikymasis.

Alkoholiniai gėrimai ir riebūs maisto produktai yra labai nepageidaujami, fizinės perkrovos (profesionalus sportas), insoliacija, ilgas pertraukas tarp valgio ir skysčių apribojimo nerekomenduojama.

Gilberto sindromo paūmėjimų terapijos komponentai:

• provokuojančių veiksnių (infekcijų, fizinių ir psichinių stresų, hepatotoksinių vaistų ir alkoholio vartojimo) pašalinimas;

Gydymo epizodas gali išspręsti save, nenaudojant narkotikų.

Jei bilirubino lygis iki 50 mol / l, o lydi prastos sveikatos, gali gauti trumpą kursą fenobarbitalio (1,5-2,0 mg / kg, arba 30-200 mg / per dieną, padalintas į 2 dozes 2-4 savaičių). Fenobarbitalio (luminal *) yra įtrauktas į tokių preparatų kaip Corvalolum * Barboval * valokordin, tačiau kartais pageidaujama taikyti šiuos preparatus (20-30-40 lašai 3 kartus per dieną 1 savaitę)

nors toks gydymas pastebimas tik nedidelei pacientų daliai. Fermentiniais induktoriai monooksidaznoy hepatocitų sistemos, išskyrus fenobarbitalio, nurodyta ziksorin (flumetsinol *), priskirtas Vaisto dozė 0.4- 0,6 g (4-6 kapsulės) 1 kartą per savaitę arba 0,1 g 3 kartus per dieną per 2-4 savaites Pagal šių vaistų poveikis yra sumažintas bilirubino kiekį kraujyje, dispepsinių simptomai išnyksta, tačiau atsiranda gydymo metu letargija, mieguistumas, ataksija ir. Tokiais atvejais šie vaistai yra skiriami minimaliomis dozėmis prieš miegą, kuri leidžia jums imtis juos ilgą laiką.

Dėl to, kad didelė dalis pacientų, kuriems iš cholecistitas ir tulžies akmenligė vystymąsi, rekomenduojame gaunant infuzijų choleretinį žolelių periodiškai tyubazh sorbitolis (ksilitolio,), Carlsbad druskos ir tt Rodoma gepatoprotektory :. ursodeoksicholio rūgšties vaistai (ursosan * ursofalk *), fosfolipidų (Essentiale *), silibininas (Karsil *), vaisių ekstraktas (legalon 70 *), lauko artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosas *; vitamino terapija, ypač B grupės vitaminai.

Konjuguotojo bilirubino pašalinimas yra įmanomas stiprinant diurezę, naudojant aktyvintą anglį, adsorbuojant bilirubiną žarnyne.

Terminis fizioterapija kepenų srityje yra kontraindikuotina.

Per fototerapiją pasiekiamas audiniuose fiksuotas bilirubino sunaikinimas, todėl išleidžiami periferiniai receptoriai, kurie gali susieti naujas bilirubino dalis, užkertantys kelią jo įsiskverbimui per kraujo ir smegenų barjerą.

Prevencija apima darbingumo, mitybos, poilsio. Venkite didelio fizinio krūvio, skysčių apribojimo, pasninko ir hiperinsoliacijos. Alkoholio, hepatotoksinių vaistų vartojimas yra nepriimtinas.

Gilberto sindromas nėra atsisakymo skiepyti priežastis.

Privaloma reabilitacija lėtinių infekcijų kamienų ir gydymo esamos patologija tulžies takų.

Prognozė yra palanki. Hiperbilirubinemija išlieka gyvybei, tačiau ji nėra lydi progresuojančiais kepenų pokyčiais ir mirtingumo padidėjimu. Kai gyvybės draudimas, tokie žmonės klasifikuojami kaip įprasta rizika. Fenobarbitalio gydymo metu bilirubino kiekis sumažėja iki normalaus dydžio. Galbūt uždegimas tulžies takuose, JCB, psichosomatiniai sutrikimai.

Vaikų, kenčiančių nuo šio sindromo, tėvai, prieš planuojant kitą nėštumą, turėtų pasikonsultuoti su genetu.

Tas pats turėtų būti daroma, jei poros, planuojančios turėti vaikų, giminaičiai yra diagnozuoti šio sindromo.

GYVENTOJO GYVYBĖS

K76.0. Riebalų degeneracija kepenyse.

Gepatozy (kepenų steatoze, nealkoholinio steatohepatito) - grupė kepenų ligų, kurios yra remiantis medžiagų apykaitos sutrikimo hepatocitų ir išsivystyti į kepenų ląstelių degeneracinius pokyčius, uždegiminės reiškinius nėra arba slabovyrazheny.

Pastaraisiais metais pastebimai padidėjo kepenų riebalinio degeneracijos dažnumas, daugiausia dėl padidėjusio nutukimo paplitimo. Tarp pacientų, kuriems buvo atlikta kepenų biopsija, aptikta maždaug 7-9% hepatito atvejų Vakarų šalyse ir 1-2% Japonijoje.

Etiologija ir patogenezė

Ligos priežastys yra laikomas nutukimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, greitas svorio netekimas, baltymų trūkumas maiste, įgimtų defektų riebalų rūgščių β-oksidacijos trūkumas α-1-antitripsino trūkumas, toksinių į kepenis, įskaitant alkoholį ir kt. Steatoze gali būti kaip savarankiška liga ir kitų ligų pasireiškimas.

Perteklinis riebalų kaupimasis kepenų audinyje (hepatocituose ir Ito ląstelėse) gali būti pirmosios ekspozicijos rezultatas (6-3 pav., A, d) - prisotintas lipidais, paprastais angliavandeniais ir kaloringais maisto produktais:

• padidinti laisvųjų riebalų rūgščių kiekį kepenyse;

• laisvųjų riebalų rūgščių β-oksidacijos sumažėjimas kepenų mitochondrijose;

• padidėjusi riebalų rūgščių sintezė kepenų mitochondrijose;

• labai mažo tankio lipoproteinų sintezės ar sekrecijos sumažėjimas ir trigliceridų ekspresija jų sudėtyje.

Riebalų pažeidimo rezultatas yra atsparumas insulinui ir riebalinė kepenų infiltracija.

Antrasis poveikis (žr. 6-3 d pav.) Reiškia lipidų pašalinimą iš kepenų, kuris atsiranda, kai sumažėja jų perdirbimo medžiagų kiekis (baltymai, lipotropiniai veiksniai). Fosfolipidų susidarymas iš riebalų, β-lipoproteinų ir lecitino yra sutrikęs. Pathogenesis yra svarbus auglio nekrozės faktorius -α, endotoksinas, imuniniai veiksniai. Manoma, kad, nepriklausomai nuo steatozės priežasčių, uždegiminių nekrozinių kepenų pokyčių pagrindas yra universalūs mechanizmai. Labai reaktyviais junginiais, laisvos riebalų rūgštys yra lipidų peroksidacijos substratas. Formuojami laisvieji radikalai sukelia lipidų sunaikinimą, membranų baltymų komponentus, kepenų receptorius ir tt, dėl to kyla tolesni kepenų pokyčiai.

Yra pigmentas ir riebiosios hepatoszės. Dažniausiai terminas "hepatosis" reiškia riebalinę hepatitą (steatozę), nes pigmentinė heptazė yra daug rečiau paplitusi ir gydoma atskirai (žr. "Reti sindromai"), išskyrus Gilberto sindromą.

Klinikinis paveikslėlis ir diagnozė

Pradinėse stadijose simptomai yra minimalūs. Paprastai ligos eiga paslėpta, tik padidėja kepenų transaminazių aktyvumas ir hepatomegalija. Daugeliui pacientų nenormalios kepenų funkcijos nustatomos atsitiktinai, tiriant kitas ligas. Kepenų uždegimas yra minimalus arba vidutiniškai ryškus, nustatytas kraujo serumo biocheminiuose tyrimuose. Tačiau be gydymo galima stebėti perėjimą prie kepenų cirozės ir laipsniškai didėja kepenų nepakankamumo reiškinys.

Steatoze dažnai padaro išvadą gydytojai ultragarso diagnostikos remiantis būdingų savybių pagrindu: vienodas padidėjimas, kepenų, difuzinis stiprinti savo echogeniškumą (kartais išreikštą) išlaikant savo homogeniškumą, nors proceso progresavimo yra būdinga grūdėtumą parenchimos, nurodant į steatohepatitis ir hepatito plėtros (pav pradžią. 6-3, b).

Pagal morfologinius tyrimus, steatohepatitis - (pav. 6-3) per didelio susikaupimo trigliceridų kepenyse, kuris yra lydimas ląstelių membranų ir kitų organoidus hepatocitų, uždegimas, fibrozoobrazovaniem žalą iki cirozės.

Pav. 6-3. Kepenų funkcijos ir ligos: a - kepenų dalyvavimas lipidų metabolizme; b - ultragarsas: hepatomegalija ir padidėjęs kepenų echogeniškumas; in-macropreparation: kepenų steatozė; g - laipsniškas kepenų patologijos formavimas

Dietos terapija yra nuolatinis ir saugus riebalinių kepenų gydymo būdas.

Siekiant normalizuoti riebalų rūgščių oksidaciją mitochondrijose, pagerinti trigliceridų transportavimą iš kepenų, sumažinti lipidų peroksidacijos procesus, skirti lipidų metabolizmą skatinančių vaistų - hepatoprotektorių, vitamino B12, folio rūgštis, tiokto rūgštis (lipoinė rūgštis *) ir kt.

Pirminės prevencijos pagrindas yra sveikas gyvenimo būdas ir sveika mityba (6-4 pav.). Rekomenduojamas pakankamas fizinis aktyvumas.

Pav. 6-4. Maisto piramidė riebiose kepenyse

Klinikiniai stebėjimai aprašyti žemiau (žr. "Lėtinio hepatito prevencija").

Atsiradus priežastinius veiksnius ir laiku gydant, atsigauna, tačiau hepatoszė gali pasireikšti lėtiniu hepatitu ir ciroze (žr. 6-3 pav. D).

K73 Lėtinis hepatitas.

Lėtinis hepatitas - tai ligų grupė, kuriai kartu būdingas pasklidęs uždegiminis kepenų procesas, trunkantis ilgiau kaip 6 mėnesius, patvirtintas biocheminiais rodikliais, morfologinio kepenų tyrimo rezultatais, taip pat specifiniais kraujo serumo žymenimis.

Lėtinio hepatito paplitimas nėra tiksliai nustatytas dėl daugybės ištrintų ir asimptominių formų, populiacijų tyrimų trūkumo. Lėtinis virusinis hepatitas (CVH), kurį sukelia hepatito B virusų (29,2 proc.), C (33,3 proc.), Lėtinio hepatito B + C (16,7 proc.), Rečiau B + D (4,1 proc. %), D + G (ne daugiau kaip 2%). Nežinomos etiologijos hepatitas yra aptiktas 16,7% atvejų.

Šiuolaikinė hepatito klasifikacija pateikta lentelėje. 6-2. Atsižvelgiant į šių hepatito tipų etiologiją.

• Specifinis virusinis hepatitas. Pagrindinės tokio hepatito formos yra hepatitas A, B ir C. Hepatitas D yra mažiau paplitęs pasaulyje. Hepatitas E lieka pagrindine problema besivystančiose šalyse. Taip pat buvo aprašyti kiti hepatito virusai (G, TTV ir tt), tačiau jų klinikinė reikšmė yra nedidelė.

• Nespecifinį virusinį hepatitą sukelia virusų grupė, galinti paveikti kepenis ir kitus organus. Pavyzdžiui, virusas infekcinės mononukleozės (Epstein-Barr virusas) selektyviai paveikia ląsteles retikuloendotelinės sistemos (kliniškai pasireiškia kaip krūtinės angina, hipersplenizmas, hepatito, ir tt). Adenovirusas sukelia faringokonjunktyvinę karščiavimą, ūminę pneumoniją ir hepatitą. Herpes simplex virusas - AIDS indikatorinė infekcija.

• Hepatitas - etiologiškai nepriklausomos ligos (su leptospiroze, pseudotuberkulioze) pasireiškimas.

• Hepatitas, susijęs su narkotikų vartojimu - toksiškai alergiškas ir medicininis hepatitas. Alkoholinis hepatitas yra kartu su acetaldehidu ir kai kuriais kitais veiksniais.

• Nespecifinis reaktyvusis hepatitas - kepenų ląstelių reakcija į kaimyninių organų patologiją: kasa, tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos. Reaktyvusis hepatitas vystosi pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, YAB dvylikapirštės žarnos.

• Tarp autoimuninių lėtinio hepatito formų buvo identifikuoti 3 rūšių ligos (žr. 6-2 lentelę).

• Keletas retų kepenų ligų gali turėti klinikinius ir histologinius lėtinio nuolatinio hepatito požymius:

- pirminė tulžies cirozė;

- pirminis sklerozuojantis cholangitas;

Fibrozės laipsnis nustatomas remiantis kepenų biopsijos egzempliorių patologiniu morfologiniu tyrimu (6-3 lentelė), maždaug pagal ultragarso duomenis (6-4 lentelė).

6-2 lentelė. Lėtinio hepatito klasifikacija (Tarptautinė ekspertų grupė, Los Andželas, 1994 m.)

* Nustatyta pagal histologinio kepenų audinio tyrimo rezultatus ir apytiksliai - pagal ALT ir AST aktyvumo laipsnį (1,5-2 normos - minimalios, 2-5 normos - žemos, 5-10 normos - vidutinio sunkumo, virš 10 normos - išreikšta). ** Nustatyta remiantis morfologiniu kepenų tyrimu ir maždaug pagal ultragarso duomenis.

6-3 lentelė. Hepatito B histologinio aktyvumo rodiklis taškuose (Knodell R.. J. Et al., 1994)

Pastaba: 1-3 balai - minimalus lėtinio hepatito aktyvumas; 4-8 - lėtinis vidutinio sunkumo hepatitas; 9-12 taškų - vidutinio sunkumo lėtinis hepatitas; 13-18 taškų - sunkus lėtinis hepatitas.

6-4 lentelė. Ultragarsiniai kepenų fibrozės stadijų kriterijai vaikams, sergantiems lėtiniu hepatitu

Mišrus hepatitas nustatomas kaip pagrindinė diagnozė tuo pačiu metu, kai yra dviejų tipų virusų replikacijos ir daugiau. Kartojant vieną ir integruodami kitą, nustatomas pagrindinis hepatitas ir jo kartu.

Lėtinis virusinis hepatitas

B18 Lėtinis virusinis hepatitas.

818,0. Virusinis hepatitas B, lėtinis su D-agentu.

818.1. Virusinis hepatitas B, lėtinis be D-agento.

818,2. Virusinis hepatitas C yra lėtinis.

818.8. Virusinis hepatitas lėtinis kiti.

818,9. Virusinis hepatitas lėtinis, nenustatytas. Daugiau nei 70% atvejų hepatotropiniai virusai B, C ir D. yra lėtinio hepatito priežastis. Pasaulyje yra 350-400 milijonų žmonių, užsikrėtusių hepatito B virusu, ir kasmet miršta apie 1 milijonas žmonių nuo ligų, susijusių su virusiniu hepatitu B (HBV). HBV infekcijos paplitimas skirtingose ​​šalyse svyruoja nuo 0,1 iki 20%. Ūgio HBV infekcijos rizika tampa lėta su amžiumi: su perinataline infekcija ji siekia 90 proc., Infekcija - nuo 1 iki 5 metų amžiaus - 25-35 proc., O infekcija su suaugusiais - mažesnė nei 10 proc.

Etiologija ir patogenezė

Biblijos ir C hepatito formavimo mechanizmas, diagnozė pateikiama fig. 6-5. Virusinis hepatitas B (8 pagrindiniai genotipai - AH) yra aptiktas kraujyje ir kituose biologiniuose skysčiuose (sperma, seilė, nasopharyngeal gleckas), perduodamas keturis pagrindinius būdus:

• perinatalinis (nuo motinos iki vaiko prenataliniame laikotarpyje ir darbo metu);

• parenteralinis (per kraują);

• horizontalus (su artimais namų ūkio kontaktais arba per užkrėstus bendruosius objektus, dažniausiai pasitaiko ankstyvoje vaikystėje).

Vaikams pagrindinis virusinio hepatito B perdavimo būdas yra perinatalinis. Jei nėščia moteris yra virusinio hepatito B (ir, be to, HBeAg yra teigiama), naujagimio infekcijos tikimybė, kai viruso nešėją išsivysto, yra 90%. Kaip suaugusieji, 25% šių vaikų miršta nuo lėtinio kepenų nepakankamumo ar kepenų vėžio. Nors HBsAg, HBeAg ir viruso hepatito B DN yra motinos piene, šėrimo tipas nekeičia viruso hepatito B perdavimo pavojaus. Kiti hepatito B rizikos veiksniai yra šie:

- kraujo ir / ar jo komponentų perpylimas;

- švirkštus, tatuiruotes, auskarą ir kitas invazines odos procedūras;

- neapsaugotas įsiskverbiantis lytis, ypač analinis ir makšties lytinis aktas;

- dirbti medicinos įstaigose;

Regionuose, kuriuose yra mažai HBV infekcijos endemiškumo, didžiausias paplitimas yra paaugliams ir jauniems žmonėms. Dažniausiai virusinės hepatito B perdavimo būdai šiose grupėse yra seksualinės ir parenteralinės (su nesaugiomis narkotikų injekcijomis, ypač pakartotiniu vienkartinių švirkštų vartojimu).

Manoma, kad lėtinis hepatitas B (CHB) yra pagrindinė lėtinė liga ar liga, pasireiškianti po susidėvėjusio ar subklinikinės ūminės infekcijos formos.

- pradinis ar imuninis toleravimas;

- imuninis atsakas (kopijavimas), vykstant ryškiai klinikinei ir laboratorinei veiklai;

Hepatito B viruso (HBV DNR) DNR nesukelia citolizės. Žala hepatocitams yra susijusi su imuniniais atsakais, atsirandančiais reaguojant į cirkuliuojančius virusinius ir kepenų antigenus. Antrojo viruso replikacijos fazėje viruso antigenai yra išreikšti: HBsAg (paviršiaus), HBcAg, (branduolio), HBeAg (6-5 pav., A) imuninis atsakas yra ryškesnis, dėl kurio sukelia didžiulę kepenų parenchimo nekrozę ir tolesnę viruso mutaciją.

Hepatito B viruso replikacija taip pat gali būti už kepenų ribų - kaulų čiulpų ląstelėse, mononuklearinėse ląstelėse, skydliaukėje ir seilių liaukoje, dėl kurios atsiranda extrahepatic ligos pasireiškimai.

Lėtinio hepatito C (CHC) perdavimo būdai yra panašūs į CHB atvejus. Skirtingai nuo virusinio hepatito B, RNR hepatito C virusas turi tiesioginį hepatotoksinį poveikį. Dėl to viruso replikacija ir jo patvarumas organizme yra susijęs su hepatito aktyvumu ir progresavimu. Įdomu tai, kad virusinis hepatitas C gali užblokuoti apoptozę (užprogramuotą mirtį), kurią paveikė ląstelė, kad ilgai liktų žmogaus kūne. Apoptozė yra įprastas procesas, atpalaiduojantis "nusidėvėjusio" ar pažeistas ląsteles. B tipo virusas, užkrečiamas viruso hepatito C genoma, vadinamas NS5A, blokuoja kalio kanalų atidarymą kepenų ląstelėse, saugodamas "prieglaudas" nuo natūralios mirties ir ilgainiui tęsiantis žmogaus kūne. Virusinio hepatito C gyvenimo ciklas pateikiamas fig. 6-5, b.

Pav. 6-5. Lėtinis hepatitas C ir B: a - hepatito C ir B diagnozė ir serologinių hepatito B žymenų dinamika; b - hepatito C viruso gyvavimo ciklas

Lėtojo hepatito D (HGO) sukėlėjas yra RNR turintis daleles, kurio išorinį apvalkalą sudaro HBsAg. Dulkių centre yra hepatito D viruso antigenas. Delta virusas gali kepenų ląstelėse daugintis tik esant viruso hepatitui B, nes jo baltymai naudojami išeinant iš delta viruso dalelių ląstelių. Liga prasideda kartu su virusiniu hepatitu B, pvz., Ritinio superinfekcija.

Klinikinis lėtinio hepatito vaizdas yra silpnas ir nespecifinis. Asimptominis kursas stebimas 25% pacientų. Lėtinio hepatito formavimas dažnai pasitaiko ūminio hepatito, pasireiškiančio netipinėmis (ištrintomis, anikterinėmis, subklinikinėmis) formomis, ir labai retai akivaizdžių (ūmusių) ūmaus hepatito formų atvejais. Ūminė hepatito fazė ir lėtinės ligos formos klinikinių simptomų pasireiškimas pasidalijami 5 ar daugiau metų.

Lėtinio hepatito klinikiniai požymiai priklauso nuo vaiko amžiaus infekcijos metu, morfologinės būklės sunkumo

kepenų pasikeitimai, infekcinio proceso fazė (replikacija, integracija), premorbidinis fonas. Vaikams, priešingai nei suaugusiesiems, cholestazinis lėtinio hepatito variantas yra retas; esant cholestazei, būtina pašalinti įgimtas nelygumus viduje ar neegepnuotose ertmėse, α-1-antitripsino, cistinės fibrozės trūkumas. Pagrindiniai ligos sindromai pateikti lentelėje. 6-5.

6-5 lentelė. Pagrindiniai lėtinio virusinio hepatito sindromai

Nepageidaujami nepageidaujami reiškiniai, susiję su viruso ekstrahapine replikacija, labiau būdingi CHC, gali pasireikšti pasikartojantis dermatitas, hemoraginis vaskulitas, glomerulonefritas, artropatija, tiroiditas, Sjogreno sindromas, pankreatopatija. Negerti progresai dažniausiai būna brendimo laikotarpiu, mergaičių vystosi endokrininiai sutrikimai, berniukai vystosi glomerulonefritą ir kitas ligas.

Neehepatinės apraiškos apima kraujagyslių pokyčius (6-6 lentelė, 6-6 pav.). Vaikams jie yra daug rečiau, jų buvimas reikalauja išsamaus kepenų funkcijų tyrimo.

Lentelė 6-6. Kraujagyslių extrahepatic pasireiškimai lėtiniu hepatitu

Pav. 6-6. Kraujagyslių extrahepatic pasireiškimai lėtiniu hepatitu: a - telangiectasia; b - kapiliaras; in-palmar eritema

Konkretūs metodai. Naudojant fermentais susietą imunosorbento testą (ELISA) nustatomi pagrindiniai CG žymenys, naudojant polimerazės grandininę reakciją (PCR), nustatomas DNR arba RNR virusas (6-7 lentelė, 6-5 pav., A).

Lentelė 6-7. Lėtinio hepatito B ir C žymens diagnozė

Serologiniai virusinio hepatito B žymenys yra naudojami diagnozei nustatyti ir ligos stadijai nustatyti.

Antigenai buvo pateikti aukščiau (žr. 6-5 pav., A). Viruso antigeno antikūnai (anti-HBsAg) pasirodo kraujyje po 3-6 mėnesių ir išlieka daugelį metų ar, galbūt, visą gyvenimą. Jų aptikimas rodo arba ankstesnę infekciją, arba ankstesnę vakcinaciją.

Branduolinis antigenas (HBcAg) kraujyje paprastai nėra cirkuliuojamas, tačiau antikūnai prieš tai pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose, jų titras greitai pasiekia didžiausią ir tada palaipsniui mažėja (bet ne visiškai išnyksta). Pirma, pasirodo IgM klasės antikūnai (anti-HBcAg IgM), tada atsiranda IgG. Antigenas E (HBeAg) greitai atsiranda kraujyje ligos pradžioje, kartu su antikūnų gamyba (anti-HBe).

Lėtinė HBV infekcija būdinga HBsAg ir anti-HBcAg IgG buvimui kraujyje.

CHC, be viremijos (HCV RNR), nustatomi IgM ir IgG klasės antikūnai. Išskyrus RNN paūmėjimą, CHC ir anti-HCV IgM nėra aptiktos, tačiau IgG klasės antikūnai išlieka (žr. 6-7 lentelę).

Nespecifiniai metodai apima biocheminius, imunologinius ir instrumentinius tyrimus.

Biocheminiuose tyrimuose nėra informacijos apie ligos etiologiją, bet jie atspindi kepenų pažeidimo pobūdį ir jo funkcijos būklę. Tai apima:

• padidėjęs kepenų fermentų kiekis: su CG, ALT padidėjimas yra ryškesnis nei AST, o tai susiję su skirtingu fermentų lokalizavimu (ALT - citoplazmu, AST - mitochondrijose), priešingai, AST aktyvumas viršija ALT aktyvumą; tokių fermentų kaip laktatdehidrogenazės, γ-glutamiltranspeptidazės,

• sumažėjęs riebalų ir pigmentų metabolizmas: padidėja tiesioginė bilirubino, bendro cholesterolio, β-lipoproteinų, šarminės fosfatazės, 5-nukleotidazės aktyvumo dalis;

• kepenų baltymų sintezės funkcijos sutrikimas: bendras baltymų sumažėjimas, timologo testo padidėjimas, subliamato mėginio sumažėjimas, protrombino lygio sumažėjimas, nuolatinė disproteinemija dėl globulino frakcijų, ypač γ-globulinų, padidėjimo ir albumino sumažėjimo.

Biocheminiai sindromai, rodantys kepenų funkcijos sutrikimą, pateikti 1 skyriuje (žr. 1-8 lentelę, baltymų frakcijų pokyčiai - 1-16 pav., B).

Imunologiniai tyrimai. Apibūdinamas žemesniu T slopintuvų lygiu, padidėjęs imunoglobulinų kiekis serume.

Instrumentiniai metodai. Kepenų ultragarsas yra privalomasis lėtinio hepatito tyrimo metodas, nes tai leidžia vizualizuoti kepenis, nustatyti jo dydį, nustatyti kepenų cirozę ir portalinę hipertenziją. Naudojant šį metodą net su asimptomine liga galima nustatyti kepenų kiekio padidėjimą, parenchimo echogeniškumo pasikeitimą. Reohepatografija gali būti naudojama kepenų punkcija biopsija.

Šiandien kepenų biopsija yra auksinis standartas diagnozuojant kepenų ligas (6-7 pav. A). Biopsijos procese, naudojant specialią adatą, gaunate keletą 1 mm skersmens kepenų. Procedūra atliekama pagal vietinę arba bendrą anesteziją ir kontroliuojama ultragarsu, nes būtina kontroliuoti adatos eigą, kuri leidžia jums manipuliuoti saugiu.

CG aktyvumo laipsnis dažnai vertinamas naudojant pusiau kiekybinį histologinio aktyvumo indeksą, taip pat žinomą kaip "Knodell" sistema, apibrėžta punktuose (žr. 6-3 lentelę). Kepenų biopsijos (audinio pavyzdžio) histologija leidžia jums priimti sprendimą dėl antivirusinio gydymo poreikio ir taktikos.

Morfologinis kepenų biopsijos egzaminų tyrimas jau pirmaisiais vaiko gyvenimo mėnesiais su pirminiu lėtiniu hepatitu atskleidžia uždegimo požymius, kurie išlieka daugelį metų, taip pat progresuojančią fibrozę su cirozės formavimu.

Pav. 6-7. Lėtinio hepatito diagnozė: a - biopsijos technika; histologinė nuotrauka: b - CHB (hematoksilino eozino dažymas; χ 400); in-CHC (x 400).

HBV būdingas nekrozė (6-7 pav., B); patologomoninis lėtinio hepatito C ženklas - hepatocitų branduolių vakuolizacija, taip vadinamos matinės stiklinės hepatocitai, taip pat jų laipsninė nekrozė (6-7 pav., c).

Diferencialinė diagnostika atliekama su paveldimomis (glikogenozė, lipidozė, α-1-antitripsino trūkumas, Gilberto sindromas ir kita pigmentinė hepatozė); parazitinis (opisthorchosis, echinokokozė), keičiantis (Wilsono-Konovalovo liga) ir kt. Ligos patikrinimas naudojant duomenų kepenų ultragarsą, esophagogastroduodenoscopy, CT ir kitus specialius tyrimo metodus.

Reprodukcijos (paūmėjimo) fazėje hospitalizacija specializuotame skyriuje rodo lovos poilsį, griežtą dietinę terapiją.

Pagrindinė terapija apima antivirusinių vaistų paskyrimą. Nuorodos į jos paskirtį:

• aktyvios hepatito replikacijos žymenys;

• ALT lygis yra daugiau kaip 2-3 kartus didesnis už įprastą;

• cholestazės ir cirozės požymių nebuvimas su dekompensacija;

• dekompensacijos stadijoje nėra sunkių kartu būdingų ligų;

• nėra autoimuninių ligų, imunodeficito, mišrus hepatitas.

Interferono induktoriai pasižymi mažu toksiškumu ir šalutinių poveikių nebuvimu. Skirtingai nuo interferono preparatų, dėl jų vartojimo, galima žymiai padidinti vaiko ir suaugusiųjų gyvenimo trukmę (6-8 pav.).

Pav. 6-8. Lėtinis hepatitas (gydymo kursas ir gydymas): a - antivirusinis gydymas vaikams ir suaugusiems, sergantiems lėtiniu virusiniu hepatitu B ir C, ir laimėjusiems gyvenimo metams; b - natūralus hepatito B kursas

Interferono preparatai kontraindikuojami su psichosiomis, epidemijos sindromu, sunkiu neutrofilitu ir trombocitopenija, autoimuninėmis ligomis (AIG, tiroiditais ir tt), dekompensuota kepenų ciroze ir inkstų ligomis bei širdies ligomis dekompensacijos stadijoje.

Interferonas-a-2b (reaferonas *, roferonas *, neuroferonas *) - liofilizatas geriamajai suspensijai paruošti - yra skiriamas praėjus 30 minučių iki valgio, prieš vartojimą į buteliuko turinį įpilama 1-2 ml atvėsinto virinto vandens. Vaistų injekcijos skiriamos kartu su CHB 5 milijonais TV / m 2 dozėje, o CHC - 3 milijonai TV / m 2 kūno paviršiaus ploto tris kartus per savaitę (1 kartą su 72 valandų intervalu) s / c arba V / m. Iš pradžių apskaičiuotoji interferono dozė skiriama per 3 mėnesius. Po šio laikotarpio atlikite kontrolinį tyrimą (viruso RNR arba DNR, aktyvumą). Jei nėra šių indikatorių aiškios teigiamos tendencijos (RNR išnykimas, viruso DNR iš kraujo, ALT sumažėjimas), geriau nutraukti gydymą pagal šią schemą arba pereiti prie kito gydymo. Tačiau, jei sumažėja ALT aktyvumas, sumažėja RNR koncentracija, viruso DNR kraujyje, gydymas pagal pasirinktą schemą tęsiamas dar 3 mėnesius, po to - kontrolė

laboratoriniai tyrimai. Su teigiama lėtinio hepatito C tendencija, gydymas dar tris mėnesius tęsiamas, kad būtų galima konsoliduoti gydymo rezultatus. Taigi lėtinio hepatito B gydymo kursai yra 6 mėnesiai, o lėtinis hepatitas C - 9-12 mėnesių.

Pediatrijos praktikoje vartojamas Viferonas (α interferono su membranų stabilizatoriais derinys), kuris yra prieinamas rektalinėse žvakučiuose. Vaikams skirtos dozės: iki 3 metų - 1 milijonas TV, vyresnis nei 3 metai - 2 milijonai TV 2 kartus per dieną, 12 valandų pertrauka 3 kartus per savaitę. Pacientams, gydytiems pagal programos protokolą, naudojant Viferon, gydymo veiksmingumas vertinamas pagal aukščiau išdėstytus principus. Jei šioje pacientų grupėje, kurioje atliekamas kontrolinis tyrimas, praėjus 3 mėnesiams po gydymo pradžios nėra teigiamo poveikio, Viferon galima pakeisti reaferonu *, Roferon *.

Α-interferono meglumino acridono acetato induktorius (cikloferonas *) skiriamas su CG 6-10 mg / kg per parą, 10 injekcijų kasdien, po to 3 kartus per savaitę 3 mėnesius, kaip kompleksinis gydymas.

Antivirusinis vaistas tiloronas (amiksinas) skiriamas vaikams iki 7 metų 0,125 tablečių per burną po valgio pirmąsias 2 dienas per parą, po to - 125 mg kas antrą dieną - po 20 tablečių, tada po 125 mg 1 kartą per savaitę 10-20 savaičių. CHA gydymo kursas - 2-3 savaites, CHB - 3-4 savaites.

Atsiradus viruso replikacijai CHB, priešgrybelinis chemoterapinis vaistas lamivudinas (zeffix, epivir *) rekomenduojamas geriant tirpalą ir tabletes. Vaikams nuo 3 mėnesių, bet ne daugiau kaip 100 mg per burną vieną kartą per dieną 9-12 mėnesių vaisto dozė yra 3 mg / kg per parą. Tabletės 100 mg 1 kartą per parą skiriamos paaugliams (16 metų ir vyresniems) burnoje, nepriklausomai nuo valgio.

Apskritai gydymas interferonu yra veiksmingas 40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, ir 35% ligonių, sergančių lėtiniu hepatitu C, tačiau 10-30% pacientų po gydymo pabaigos yra galimas ligos atsinaujinimas.

Esant sunkiajam lėtinio hepatito C formai, skiriami gliukokortikoidai: prednizonas arba metilprednizolonas 0,001 tabletes; 0,0025 ir 0,005 mg 1-2 mg / kg kūno svorio per parą dozėmis be paros ritmo. Paskyrus remisiją, dozė sumažinama 5-10 mg iki palaikomosios dozės 0,3-0,6 mg / kg per parą: 10-15 mg paros dozės paros dozės arba metilprednizolono 8-12 mg per parą.

Gydymo veiksmingumo kriterijai:

• biocheminis - labiausiai informatyvus ALT lygio nustatymas, o gydymo metu ALT aktyvumas turi būti nustatytas visą kursą ir dar 6 mėnesius po nutraukimo, o po to kas 3-6 mėnesius 3 metus;

• virusologija - RNR, viruso DNR nustatymas PCR;

• histologinis - labiausiai informatyvus gydymo veiksmingumo vertinimui, tačiau praktiškai tai ne visada įmanoma realizuoti, ypač pediatrijoje.

Biochemijos remisija gydymo pabaigoje susijusi su fermentų koncentracijos normalizavimu iškart po gydymo pabaigos; pilna remisija - AST ir ALT lygių normalizavimas ir RNR, viruso DNR išnykimas iš karto po gydymo; stabili biocheminė remisija - išlaikyti 6 mėnesių arba daugiau transaminazių normaliąją vertę nutraukus gydymą; stabilus visiškas remisija - normalaus AST ir ALT kiekio palaikymas bei RNR, viruso DN nebuvimas praėjus 6 mėnesiams po gydymo.

Jei norima pasiekti stabilų visišką remisiją, rekomenduojama tęsti paciento stebėjimą mažiausiai 2 metus, dažnį 1 kas šešis mėnesius. Reumantų fazėje (HVG integracijos fazėje) antivirusinis gydymas paprastai nėra atliekamas, gydymas apima dietos, gydymo, probiotinių junginių, fermentų, žolinių vaistų ir vidurių užkietėjimų organizavimą, siekiant užkirsti kelią virškinimo trakto disfunkcijai ir žarnyno autoinksikacijai.

Papildomas gydymas yra simptominis ir patogenezinis gydymas.

Siekiant atleisti cholestazę, ursodeoksicholio rūgšties preparatai (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) yra naudojami kaip monoterapija nepatikslinimo hepatito fazėje, kopijų fazėje kartu su interferonais iki 6-12 mėnesių, vartojant 10 mg / kg kūno svorio vieną kartą per dieną prieš miegą.

Hepatoprotektoriai, gebantys apsaugoti hepatocitus, yra skiriami iki 1,5-2 mėnesių. Pakartotinis kursas - po 3-6 mėnesių pagal indikacijas.

Artišokų lapų ekstraktas (hofitolis *) yra vaistažolių preparatas, turintis hepatoprotective ir choleretic poveikį. Hofitolis * skiriamas vaikams nuo 6 metų iki 1-2 tablečių arba 1/4 šaukštai. geriamasis tirpalas 3 kartus per dieną prieš valgį, paaugliai - 2-3 tabletes arba 0,5-1 šaukštai. tirpalas 3 kartus per dieną, kursas - 10-20 dienų. Lėtis vartoti į raumenis arba į veną lėtai - 100 mg (1 ampulė) 8-15 dienų; vidutinės dozės gali būti žymiai padidintos, ypač stacionarus gydymas.

Hepatoprotektorius "Liv 52 *" - tai biologiškai aktyvių augalinės kilmės medžiagų kompleksas; Jis skiriamas vyresniems kaip 6 metų vaikams, 1-2 tabletes 2-3 kartus per dieną, paaugliams - 2-3 tabletes 2-3 kartus per dieną.

Ademetoninas (Heptralas *) yra hepatoprotektorius, turintis choleretic ir choleinetic, taip pat tam tikrą antidepresinį poveikį. Vaikai skiriami atsargiai viduje, in / m, in / in. Su intensyvia priežiūra

pirmąsias 2-3 gydymo savaites - 400-800 mg / dieną lėtai arba in / m; milteliai ištirpsta tik specialiu pridedamu tirpikliu (L-lizino tirpalu). Priežiūros terapijai - 800-1600 mg per parą per burną tarp maitinimosi, be kramtymo, geriausia ryte.

Pagrindinės prevencinės priemonės turėtų būti nukreiptos į hepatito virusų užsikrėtimo prevenciją, todėl anksti nustatyti pacientus, kuriems buvo išnaikintos ligos, ir reikalingas jų tinkamas gydymas. HBsAg nešiotojams reguliariai (bent kartą per 6 mėnesius) būtina stebėti biocheminius ir virusologinius rodiklius, kad būtų užkirstas kelias viruso aktyvavimui ir replikacijai.

Vakcinacijai nuo hepatito B vartojamos rekombinantinės vakcinos: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B" ir kt. Naujiems vaikams ir vaikams iki 10 metų - 10 mikrogramų (0, 5 ml suspensijos) vaikams nuo 10 metų - 20 μg (1 ml suspensijos).

Gimusiems motinoms, kurios yra hepatito B nešiotojai, kartu su vakcina rekomenduojama skirti hepatito B imunoglobuliną, o vaistus reikia vartoti skirtingose ​​vietose. Vadovaujantis Rusijos Federacijoje galiojančiomis taisyklėmis, šios kategorijos vaikų skiepijimas atliekamas keturis kartus pagal schemą: 0 (gimimo dieną) -1-2-12 gyvenimo mėnesiais. Gydant hepatitu B, skiepyti 11-13 metų paaugliai pagal tą patį modelį.

Sveikatos priežiūros darbuotojai ir žmonės iš rizikos grupių dėl hepatito B infekcijos yra plačiai skiepijami. Vakcinacija palaipsniui mažina rusų populiacijos infekcijos lygį su hepatito B virusu.

Vakcina nuo hepatito C dar nėra išvystyta, todėl hepatito C prevencija grindžiama visų parenteralinių (įskaitant perpylimo) infekcijos galimybių slopinimu.

Klinikiniai stebėjimai aprašyti žemiau.

Visiško išgijimo tikimybė yra nereikšminga. Lėtinio hepatito B metu atsiranda ilgalaikis sukeliamo viruso išlikimas, galbūt kartu su aktyviu patologiniu procesu. Vidutiniškai po 30 metų 30% pacientų, sergančių lėtiniu aktyviu hepatitu B, išsivysto kepenų cirozė. Per 5 metus maždaug po vieną iš keturių pacientų, sergančių hepatitu B sukelia cirozę, atsiranda dekompensuota kepenų funkcija, o dar 5-10% pacientų atsiranda kepenų vėžys (žr. 6-8 pav.). Be gydymo, maždaug 15% pacientų, sergančių ciroze, miršta per 5 metus. 1-1,5 proc. Atvejų susidaro cirozė, o likusio 89 proc. Yra ilgalaikė remisija su HBsAg nešėja. Su ΧΓD prognozė yra nepalanki: 20-25% atvejų procesas vyksta į kepenų cirozę; išsiskyrimas iš patogenų nėra. CHC srautai lėtai, švelniai, be daugelio metų sustabdžius viremiją, periodiškai padidėja transaminazių aktyvumas ir yra ryškus polinkis į fibrozę. Proceso progresavimui atsiranda cirozė ir analizuojantis vėžys.

K75.4. Autoimuninis hepatitas.

AHI yra progresuojantis nežinomos etiologijos kepenų nepraeinamumas, būdingas periporto hepatito buvimas, dažnos ryšys su kitomis autoimuninėmis ligomis, padidėjusi imunoglobulinų koncentracija (hypergammaglobulinemia) ir autoantikūnų koncentracija kraujyje.

Kaip ir kitos autoimuninės ligos, AIH dažniau pasitaiko moterims, kurių bendras dažnis yra apie 15-20 atvejų 100 000 gyventojų. Vaikystėje AIG dalis tarp lėtinio hepatito yra nuo 1,2 iki 8,6%, pastebėta 6-10 metų amžiaus. Moterų ir berniukų santykis yra 3-7: 1.

Etiologija ir patogenezė

AIH vystymosi patogenezinio mechanizmo pagrindas yra įgimtas HLA membranos receptorių defektas. Pacientai turi T-slopintuvo funkcijos sutrikimą, susietą su HLA haplotype, dėl to nekontroliuojama IgG klasės antikūnų B-limfocitų sintezė, kuri sunaikina įprastų hepatocitų membranas ir sukuria patologinius imuninius atsakus nuo savo hepatocitų. Dažnai procesas apima ne tik kepenis, bet ir dideles išorinės ir vidinės sekrecijos liaukas, įskaitant kasą, skydliaukę ir seilių liaukas. Pagrindinis AIH patogenezės veiksnys yra genetinė polinkis (imunoreaktyvumas prieš autoantigenus), tačiau pats savaime nepakanka. Manoma, kad šiame procese reikalaujama, kad veikiantys veiksniai (trigeriai), tarp kurių yra virusai (Epstein-Barr, tymai, hepatitai A ir C) ir kai kurie vaistai (pvz., Interferono preparatai) ir neigiami aplinkos veiksniai.

Pav. 6-9. AIH patologija

AIH patogenezė pateikta Fig. 6-9. Hepatocitų sugadinimo efektoriaus mechanizmas greičiausiai labiau susijęs su autoantikūnų reakcija į hepatocitų specifinius hepatocitų antigenus, o ne su tiesioginiu T-ląstelių citotoksiškumu.

Šiuo metu yra 3 AIG tipų:

- 1 tipas yra klasikinis variantas, jis sudaro 90% visų ligos atvejų. Aptikta antikūnų skydliaukės ląstelėms (minkštųjų raumenų antikūnams - SMA) ir branduoliniams antigenams (kepenyse būdingoms

baltymas - antikūnų antikūnai - ANA), kurių titras didesnis kaip 1:80 paaugliams ir daugiau kaip 1:20 vaikams;

- 2 tipo yra apie 3-4% visų AIG atvejų, dauguma pacientų yra vaikai nuo 2 iki 14 metų. Aptiktos kepenų ir inkstų mikrosomų antikūnai (kepenų inkstų mikroskopai - LKM-1);

- Tipas 3 būdingas antikūnų prie tirpiojo kepenų antigeno (tirpaus kepenų antigeno - SLA) ir kepenų kasos antigeno (LP) buvimo.

Kai kurios AIG ypatybės, atsižvelgiant į tipus, pateikiamos lentelėje. 6-8.

Lentelė 6-8. AIG tipų klasifikacija ir savybės

50-65 proc. Ligos liga pasireiškia staiga pasirodžius simptomams, panašiems į virusinius hepatitus. Kai kuriais atvejais jis prasideda palaipsniui ir pasireiškia nuovargiu, anoreksija ir gelta. Kiti simptomai yra karščiavimas, artralgija, vitiligas (pigmentacijos sutrikimas, dėl kurio melanino pigmentas išnyksta tam tikrose odos vietose) ir kraujavimas iš nosies. Kepenys išsikiša 3-5 cm atstumu nuo kraštinės arkos ir yra suspaustos, yra splenomegalija, pilvo plotis yra padidėjęs (6-10 pav., A). Paprastai nustatomi nepageidaujami lėtinės kepenų ligos požymiai: vorinių venų, telangiectasias, eritma palmaras. Kai kuriems pacientams būdinga kushingoidų išvaizda: spuogai, hirsutizmas ir rausvos sijos ant šlaunų ir pilvo; 67% diagnozuota kitų autoimuninių ligų: Hashimoto tireoidito, reumatoidinio artrito ir kt.

Diagnozė pagrįsta citolizės, cholestazės, hipergamaglobulinemijos, padidėjusios IgG koncentracijos, hipoproteinemijos, smailų ESR padidėjimu, patvirtintu nustatant autoantiketikus prieš hepatocitus, nustatymu.

Hiperplenizmo sindromas, jo požymiai yra būdingi:

• pancitopenija (visų kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimas): anemija, leukopenija, neutropenija, limfopenija, trombocitopenija (pasireiškia sunkus sunkumas, atsiranda kraujavimo sindromas);

• kompensuojanti kaulų čiulpų hiperplazija.

Diagnozuojant absoliučią svarbą, instrumentiniai tyrimo metodai (skenavimas, kepenų biopsija ir kt.).

Morfologiniai pokyčiai kepenyse su AIH yra būdingi, tačiau nespecifiniai. Paprastai CG patenka į daugiasluoksnę cirozę (6-10 pav., B); būdingas didelis veiklos lygis: periportalas

nekrozė, porto-portalas arba centroporalinis tiltelinis nekrozė, rečiau - portalinis ar lobulinis hepatitas, daugiausia limfocitinė infiltracija su daugybe plazmos ląstelių, sąnario formavimasis (6-10 pav., c).

Pav. 6-10. AIG: a - vaikas, kurio kepenų cirozė pasireiškia; b - makopreparatūra: makronodulinė cirozė; c - mikroskopinis pavyzdys: histologinis vaizdas (hematoksilino ir eozino dėmelis, χ 400)

Diferencinė diagnostika atliekama su CHB, cholecistitu, Wilsono-Konovalovo liga, vaistų sukeltu hepatitu, α-1-antitripsino trūkumu ir kt.

Paskirkite tam tikrą ir tikėtiną AIG. Pirmoji galimybė būdinga pirmiau nurodytų rodiklių buvimu, įskaitant padidėjusį autoantiko antikūnų titrų skaičių. Be to, serume nėra viruso žymenų, žarnų kanalų pažeidimas, vario nusodinimas kepenų audinyje, kraujo perpylimo požymiai ir hepatotoksinių vaistų vartojimas.

Tikroji AIG galimybė yra pateisinama, kai esami simptomai leidžia jums galvoti apie AIG, bet jų nepakanka diagnozei nustatyti.

Pagrindas yra imunosupresinis gydymas. Nustatytas prednizonas, azatioprinas ar jų deriniai, kurie leidžia pasiekti klinikinę, biocheminę ir histologinę remisiją 65% pacientų per 3 metus. Gydymas tęsiamas mažiausiai 2 metus, kad būtų pasiekta remisija pagal visus kriterijus.

Prednizolonas yra skiriamas 2 mg / kg dozę (didžiausia dozė yra 60 mg per parą), kas savaitę maždaug 5-10 mg kas savaitę mažinant biocheminius parametrus. Jei nėra transaminazių lygio normalizavimo, azitoprinas papildomai skiriamas pradine 0,5 mg / kg doze (didžiausia 2 mg / kg dozė).

Praėjus vieneriems metams nuo remisijos pradžios, pageidautina atšaukti imunosupresinį gydymą, tačiau tik po kepenų kontrolinės punkcijos biopsijos. Morfologinis tyrimas turi parodyti, kad nėra uždegiminių pokyčių ar jie yra minimalūs.

Gliukokortikoidų terapijos neefektyvumo metu per pirmuosius gyvenimo metus per burną vartojamas ciklosporinas (smėlis-nemumas neoralas *), kuris išleidžiamas 100 mg tirpale 50 ml butelyje, 10, 25, 50 ir 100 mg kapsulėse,

skiria 2-6 mg / kg dozę per dieną (ne daugiau kaip 15 mg / m 2 per savaitę). Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas *) skiriamas į veną 10-12 mg / kg dozėje 1 kartą per 2 savaites, tada 0,05 g 15 mg / kg tabletėse vieną kartą per 3-4 savaites, kurso dozė yra ne didesnė kaip 200 mg / kg.

Pirminis atsparumas gydymui stebimas 5-14% pacientų. Jie visų pirma yra konsultuojami kepenų transplantacijos centruose.

Pirminė profilaktika nebuvo sukurta, antrinė - ankstyva diagnozė, pacientų stebėjimas (apibūdinta toliau) ir ilgalaikis imunosupresinis gydymas.

Liga be gydymo nuolat vystosi ir neturi spontaninės remisijos - susidaro kepenų cirozė. Su AIG 1 tipo gliukokortikoidai dažniau yra veiksmingi, o prognozė yra gana palanki: daugeliu atvejų galima pasiekti ilgalaikę klinikinę remisiją. 2 tipo AIH liga paprastai greitai progresuoja iki cirozės. 3 tipas nėra kliniškai gerai apibrėžtas, jo eiga dar nebuvo ištirta.

Jei imunosupresinis gydymas yra neveiksmingas, pacientams nurodoma kepenų transplantacija, po kurios 5 metų išgyvenamumas yra didesnis nei 90%.

K71. Vaistinis hepatitas.

Narkotikų hepatitas yra toksiškas kepenų pažeidimas, įskaitant idiosinkratišką (nenuspėjamą) ir toksišką (nuspėjamą) vaistų sukeltą kepenų ligą, susijusią su hepatotoksinių vaistų ir toksinių medžiagų vartojimu.

Etiologija ir patogenezė

Kepenys vaidina svarbų vaidmenį ksenobiotikų (pašalinių medžiagų) metabolizme. Energetikų grupė, esanti endoplazminio kepenų retikulyje, žinoma kaip "citochromas P450", yra svarbiausia metabolizmo fermentų dalis kepenyse. Citohromas P450 sugeria apie 90% toksiškų ir vaistų.

Dažnai kepenys tampa jų žalingo poveikio tikslu. Skiriami tiesioginiai ir netiesioginiai kepenų pažeidimo tipai.

Tiesioginis kepenų pažeidimo tipas priklauso nuo vaisto dozės ir yra susijęs su vaisto poveikiu kepenų ląstelėms ir organolepams. Vaistiniams preparatams, kuriems yra privalomas nuo dozės priklausomas hepatotoksinis poveikis, yra paracetamolis ir antimetabolitai, dėl kurių atsiranda hepatocitų nekrozė. Tetraciklinas, merkaptopurinas, azatioprinas, androgenai, estrogenai ir tt taip pat gali tiesiogiai pakenkti kepenims.

Vartojant nitrofuranus, rifampiciną, diazepamą, meprobamatą ir kt., Atsiranda netiesioginis kepenų pažeidimo tipas, kuris nepriklauso nuo vaistų dozės. Šis tipas atspindi individualią vaiko organizmo reakciją, kaip pasireiškiančią padidėjusį jautrumą vaistui.

Kepenys dalyvauja įvairių ksenobiotikų metabolizme per biotransformacijos procesus, suskirstytus į dvi fazes.

• Pirmasis etapas yra oksidacinės reakcijos, kurių metu dalyvauja citochromai P450. Šio etapo metu gali susidaryti aktyvūs metabolitai, iš kurių kai kurie turi hepatotoksines savybes.

• antrasis etapas, kurio metu susidaro anksčiau suformuotų metabolitų su glutationo, sulfato ar gliukuronido konjugacija, dėl ko susidaro netoksiški hidrofiliniai junginiai, kurie pašalinami iš kepenų į kraują arba tulžį.

Ypatinga vieta tarp nuodingų kepenų pažeidimų yra vaistas ar vaistas, hepatitas. Jų susidarymas dažniau atsiranda dėl nekontroliuojamo narkotikų vartojimo (6-11 pav., A). Beveik bet koks vaistas gali sukelti kepenų pažeidimą ir įvairios sunkumo hepatito vystymąsi.

Toksinus galima suskirstyti į namus ir pramoninius. Skirti pramoniniams Nuodai ekologiškumui (anglies tetrachlorido, chlorinto naftalenas, trinitrotolueno, trichloretileną, tt), metalų ir metaloidai (vario, berilio, arseno, fosforo), insekticidai (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, malationo, tt).

Pav. 6-11. Narkotikų hepatitas: a - vaistų hepatito formavimasis su hepatocitų nekroziu; b - histologinis vaisto hepatito vaizdas po ūmios leukemijos gydymo (hematoksilino ir eozino dėmių, χ 400)

Jei atsiranda toksiškų medžiagų kaip paracetamolis, nuodai, smėlis, baltas fosforas, anglies tetrachloridas, visi pramoniniai nuodai, atsiranda ypač sunkių hepatocitų nugalėjimo formų.

Tipiškos kepenų pažeidimo formos, pasireiškiančios hepatotoksiniu poveikiu vaistams, pateikiamos lentelėje.

Lentelė 6-9. Labiausiai paplitęs vaistų poveikis hepatotoksiškumui

Narkotikų reakcijos gali būti laikinos, lėtinis hepatitas pastebimas retai. Funkciniai kepenų testai gali normalizuotis po kelių savaičių (iki 2 mėnesių) nutraukus vaistų vartojimą, tačiau cholestazinio hepatito atveju šis laikotarpis gali padidėti iki 6 mėnesių. Gelta visada rodo sunkesnį kepenų pažeidimą, gali pasireikšti ūminis kepenų nepakankamumas.

Medicininių kepenų pažeidimų diagnozavimo pagrindas yra kruopščiai surinkta vartojamų vaistų istorija, išleista arba naudojama kaip savaiminis gydymas. Paprastai intervalas tarp vaisto vartojimo ir ligos pradžios svyruoja nuo 4 iki 8 savaičių.

Biopsija gali būti nurodyta, jei po vaisto vartojimo nutraukimo yra įtariama ankstesnė kepenų patologija arba nėra normalizuojamų kraujo biocheminių parametrų (kepenų funkcijos tyrimų).

Pastebėta diskompleksatsiya kepenų sijos, sunkiųjų baltymo (granulių ir balionas) degeneracija hepatocitų, hepatocitų branduoliai polimorfizmas, distrofiniai ir necrobiotic pokyčiai hepatocitų branduolių (Pav. 6-11, b).

Atsižvelgiant į kepenų nepakankamumo, gelta, diferencinę diagnozę, reikia atsižvelgti į vaistų toksinio poveikio galimybę. Būtina pašalinti kitas priežastis: virusinį hepatitą, tulžies latakų ligas ir tt Retais atvejais būtina atlikti diferencinę diagnostiką su įgimtomis medžiagų apykaitos ligomis, kurios gali sukelti kepenų pažeidimą, I tipo glikogenozę (Gyrke liga),

III tipo (Cory ligos), IV tipo (Anderseno liga), VI tipo (augalų ligos). Šios ligos sukelia pernelyg glikogeno kaupimas kepenų ląstelėse. Lėtinis kepenų pažeidimas Genesis narkotikų, taip pat turėtų būti atskirti nuo lipidoses: Gošė ligos (pagal slypi azoto retikulogistiotsitarnyh ląstelių cerebrosides kaupimo) ir pasiimti ligos Nimana- (atsirandantis dėl to, fosfolipidų sankaupa retikuloendotelinėje sistemos ląstelių, daugiausia sfingomieliną). Taip pat būtina pašalinti galakto ir fruktosemiją.

Privaloma ir pagrindinė gydymo sąlyga - visiškai atmesti hepatotoksinį vaistą.

Didelė kalorijų norma (90-100 kcal / kg per dieną), turinti daug baltymų (2 g / kg per dieną) ir angliavandeniai, padeda atkurti kepenų funkcinę būklę. Terapiniais tikslais rekomenduojama naudoti esminius fosfolipidus, turinčius membraną stabilizuojantį ir hepatoprotective poveikį, taip pat lipidų peroksidacijos inhibitorius. Tioktine rūgštis taip pat nustatyta.

lotu (lipoinė rūgštis *, lipamidas *), kuri dėl antioksidacinio poveikio mažina toksišką narkotikų poveikį; vaikams nuo 12 metų - flavonoidas silibininas (Karsil *), kurio dozė yra 5 mg / kg 3 dozėmis (kramtyti tabletes, gerti po valgio dideliu kiekiu vandens).

Prognozė priklauso nuo to, kiek greitai vaistas, kuris sukėlė kepenų pažeidimą, buvo atšauktas. Paprastai klinikinės apraiškos ir biocheminių parametrų pokyčiai normalizuojami per kelias dienas, retai savaites.

Prognozė visada yra rimta, kai susidaro lėtinio kepenų pažeidimo su akių ląstelių nepakankamumu paveikslėlis.

Lėtinio hepatito prevencija

Pirminė profilaktika nėra sukurta, antrinė - ankstyvas atpažinimas ir tinkamas vaistų gydymas ūminiu virusiniu hepatitu.

Plačiai paskiepijus vakcinaciją nuo hepatito A ir B, bus išspręsta ne tik ūmaus, bet ir lėtinio hepatito problema.

C71.7. Toksinis kepenų pažeidimas dėl fibrozės ir kepenų cirozės.

K74. Fibrozė ir kepenų cirozė kriptogenezė. K74.3. Pirminė tulžies cirozė. K74.4. Antrinė kepenų cirozė. K74.5. Neapibrėžta tulžies cirozė. K74.6. Kita ir nenustatyta cirozė. P78.3. Cirozė yra įgimta.

Kepenų cirozė yra lėtinė progresuojanti liga, kuriai būdinga kepenų parenchimo distrofija ir nekrozė, kartu su jo mazgų regeneracija, difuzine jungiamojo audinio proliferacija. Tai vėlyvoji įvairių kepenų ir kitų organų ligų stadija, kai kepenų struktūra sutrikusi, o kepenų funkcijos nėra visiškai atliktos, dėl to atsiranda kepenų nepakankamumas.

Būtina atskirti cirozę nuo jo fibrozės. Fibrozė - židinio jungiamojo audinio proliferacija įvairiuose kepenų pažeidimuose: abscesai, infiltratai, granulomos ir kt.

Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse kepenų cirozė pasireiškia 1% gyventojų, yra tarp 6 pagrindinių mirčių priežasčių 35-60 metų pacientams. Kiekvienais metais pasaulyje 40 milijonai žmonių miršta nuo virusinės kepenų cirozės ir kepenų ląstelių karcinoma, vystosi fono vežėjas hepatito B viruso yra labiau paplitęs tarp vyrų, su moterų sekso santykis yra 3: 1.

Balionų trakto atresija yra viena dažniausių žinduolių tulžies cirozės priežasčių, dažnis yra 1 iš 10 000-30 000 naujagimių.

Etiologija ir patogenezė

Daugelio kepenų ir kitų organų ligų, ilgalaikių vaistų (žr. 6-11 pav., A, 6-12, a) ir tt, sukelia kepenų cirozę. Be to, cirozės formavimui svarbios yra kitos ligos:

• pirminė tulžies pūslelinė cirozė;

• parazitinės kepenų ligos: echinokokozė, schistosomozė ir tt;

• paveldimi metaboliniai sutrikimai (hemokromatozė, hepatolentinė degeneracija, galaktozemija, α-1-antitripsino trūkumas ir kt.);

• sutrinka venų išsiskyrimas iš kepenų (Budd-Chiari sindromas, venų okliuzinė liga, sunkus dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas) ir kt.

Balionų trakto atresija vadinama vystymosi anomalijomis, kuri dažniausiai susijusi su hepatitu gimdoje, dažnai sukelia vieną iš reovirusų. Kai kuriems vaikams šio nepakankamumo atsiradimas yra dėl nepageidaujamų veiksnių, veikiančių 4-8 savaitę gimdos gleivinės. Paprastai šie vaikai turi kitų organų (dažniausiai inkstų, širdies, stuburo) defektus. Kai kurie vaikai susiejami su trisomijais 13 ir 18 porų chromosomų. Atresia būdinga visiškai uždarius intra-ir extrahepatic tulžies latakus įvairiais variantais. Dažniau (70-80% atvejų) atsiranda intrahepatinė atresia forma.

Vienas iš pagrindinių požymių kepenų cirozės ir komplikacijų portalo hipertenzija yra sindromas, kuris atsiranda dėl slėgio padidėjimo vartų venos (venų atneša kraują iš pilvo organų į kepenis) yra didesnis nei 5 mm Hg Dėl padidėjusio slėgio portalinėje venoje, kraujas negali išsilaisvinti iš pilvo organų ir kraujyje yra stagnacija šiuose organuose (6-12 pav., B).

Apytikslė kepenų ląstelių sudėtis: 70-80% - hepatocitai, 15% - endotelio ląstelės, 20-30% - Kupffer ląstelės (makrofagai), 5-8% - Ito ląstelės (6-13 pav., A). Ito ląstelės (sinonimai: kepenų žvaigždinės ląstelės, riebalų saugojimo ląstelės, lipositai), esančios vėjaraupių viduje, yra pagrindinis vaidmuo kepenų cirozės patogenezėje. Esant pagrindinėms jungiamojo audinio ląstelėms kepenyse, jie sudaro ekstraląstelinę matricą, paprastai kaupiančią lipidus. Kai atsiranda kepenų pažeidimas, Ito ląstelės pradeda gaminti I tipo kolageną ir citokinus, įgydamos fibroblasto savybes (6-13 pav., B) pav. Šis procesas vyksta dalyvaujant hepatocitams ir Kupffer ląstelėms.

Pav. 6-12. Kepenų cirozė: a - etiologiniai veiksniai; b - portalinė kepenų sistema ir portalinės hipertenzijos formavimo mechanizmas

Kepenų cirozės patogenezė pateikta fig. 6-13, b, tačiau maždaug 10-35% pacientų, kurių etiologija ir cirozės patogenezė yra nežinoma.

1 pav. 6-13. a - kepenų lobulės dalis ir jo ląstelinė sudėtis; b - kepenų cirozės patogenezė

Kepenų pokyčiai cirozėje dažniausiai yra difuziniai, tačiau tik su tulžies ciroze jie gali būti dėmesio centre. Hepatocitų, susijusių su uždegimu mirtis ir fibrozė todėl sutrinka normali kepenų architektūrinį: nutrūktų normalus kepenų kraujagyslių vystymąsi su portacaval šuntų ir formavimo regeneravimo mazgus konservuotos hepatocitų (6-14 pav a.), Bet ne normalus kepenų skiltelių, aptikta autopsijos medžiaga arba in vivo, naudojant MRT (6-14 pav., b).

Pav. 6-14. Kepenų pokyčiai cirozėje: a - mikronodularinė cirozė; b - kepenų MRT: rodyklė nurodo regeneravimo mazgą

Skirti ekstrahepatiniai tulžies atrezija kelius (be arba kartu su atrezija tulžies pūslės sutrikimas), atrezija tulžies kanalai (be arba derinyje su ekstrahepatiniai tulžies atrezija takai), bendro atrezija. Cirozės klasifikacija pateikta lentelėje. 6-10.

6-10 lentelė. Cirozės klasifikavimas

Kepenų pirminėje kepenų cirozėje pasireiškė kepenų tulžies latakų uždegimas su sutrikusiu tulžies nutekėjimu, gelta, niežulys, karščiavimas ir kiti simptomai. Balioninė cirozė, susijusi su įgimta tulžies takų atrezija, greitai formuojasi, todėl dėl sveikatos priežasčių mirties nepasireiškia chirurginė intervencija.

Kepenų alerginė kepenų cirozė vystosi asmenims, vartojantiems alkoholinius gėrimus pernelyg didelėmis dozėmis ilgą laiką, netaikoma hepatologijai vaikystėje.

Vyresnių vaikų kepenų cirozė vystosi lėtai ir iš pradžių gali pasireikšti be simptomų. Ženklai, nurodyti skirsnyje. 6-11, kaip taisyklė, vystosi palaipsniui ir nepastebimai vaikui, ilgą laiką kenčiantiems nuo lėtinės kepenų ligos ar kitų organų, ir jo tėvams.

Hepatomegalija stebimas ligos pradžioje. Dėl laipsniško hepatocitų sunaikinimo, fibrozės, progresuojant pagrindinei ligai, sumažėja kepenų dydis. Ypač būdingas virusinių ir autoimuninių hepatitų sukelto kepenų cirozės dydžio sumažėjimas.

Lentelė 6-11. Cirozės požymiai

Kepenų cirozės komplikacijos yra porūšio hipertenzijos sindromas (6-12 lentelė), apatinių galūnių varikoze, kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų, kepenų koma.

6-12 lentelė. Portalo hipertenzijos sindromo diagnozė

Apatinių galūnių varikozės venų - kepenų cirozės komplikacija, pasireiškianti galūnių skausmu, pastebimas ir reikšmingas venų padidėjimas. Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų pasireiškia kraujo išsiskyrimu iš burnos ir / arba išmatų švelninimo. Kepenų koma - smegenų pažeidimas, kuris atsiranda dėl didelės toksiškos medžiagos kaupimosi kraujyje, paprastai būna su dekompensuota ciroze; Pagrindiniai hepatoceliulinio gedimo sindromo požymiai pateikti lentelėje. 6-13.

6-13 lentelė. Pažeidžiamo kepenų nepakankamumo simptomai

Biocheminio tyrimo metu nustatoma citolizė, cholestazė, uždegimas ir vėliau - hepatodepresijos sindromas (žr. 1-8 lentelę).

Ultragarsinis tyrimas apibūdina kepenų cirozę (5-15 pav., A) arba makronodulinį (6-15 pav.). Histologiniai sinonimai šiems vardams:

• smulkaus kepenų cirozė - būdingas mažų mazgelių formavimasis (maždaug 1 mm skersmens);

• plataus masto cirozė - anksčiau sunaikinus kepenų architektoniką, aptinkami dideli pluoštiniai randai.

Kepenų klasikinis makrodalkoholis, kuris ryškiai reprezentuoja tulžies cirozę, pateikiamas fig. 6-15, c.

Kai vaiko trukmė, skaičiuojant nuo tikslumo punkte cirozės gali tik biopsijos, kuriame aptikti sunkiųjų distrofiniai pokyčius hepatocitų, cholestazė židinių proliferaciją jungiamojo audinio (fibrozinių mazgų), tarp kurių salos yra išdėstyti normalus kepenų ląstelių (pav. 6-15 g).

Diferencialinė diagnozė yra diagnozuojama kepenų ligomis, kurias sukelia mitybos ir medžiagų apykaitos sutrikimai: riebalinė hepatozė, glikogenozė, amiloidozė, cistinė fibrozė ir tt Išskirti navikai, abscesas, parazitinės kepenų ligos.

Pagrindiniai cirozės gydymo principai yra šie.

• pašalinimas iš priežasčių, dėl kurių cirozė (etiotropic terapijos) antivirusinis gydymo (virusinis hepatitas), potraukį (alkoholio cirozė), panaikinimo narkotikų (narkotikų sukelta hepatito).

Pav. 6-15. Kepenų cirozė pagal ultragarsą: a - mikronodular; b - macronodular: įgimta tulžies latakų atrezija su cirozės formavimu: c - makropreparatūra; g - mikrodalys (spalvos hematoksilinas-eozinas, χ 400)

• pažengusios cirozės komplikacijų gydymas: simptominis kepenų encefalopatijos gydymas, portalinės hipertenzijos sindromas ir kt.

• pathogenetic: pašalinti perteklius vario ir geležies (hemochromatosis, Vilsono liga), imunosupresinis gydymas (AIH), gydymą Cholestazės (pirminės tulžies cirozės).

Esant diagnozei diagnozuojant tulžies latakų atreziją gydymas yra operatyvus: choletochoeijunostomija ar protoenterostomija (Kasai operacija - tiesioginės anastomozės sukūrimas tarp dekapsuliuoto atviro kepenų paviršiaus

vartų ir žarnų plotas), kepenų persodinimas. Prieš operaciją gydymas palaikomas. Gliukokortikoidai yra neveiksmingi, taip pat kiti vaistai. Tuo pačiu metu, vitaminas K turi būti skiriamas kartą per savaitę parenteraliai, reguliariai tiriant hepatoprotektorius, vitaminus E, D.

Cirozės komplikacijų gydymas

Ascitai (pagrindinės rekomendacijos):

• griežtas lovos poilsis;

• hiponatrio dieta: su minimaliais ir vidutinio sunkumo ascitais; - druskos vartojimo apribojimas iki 1,0-1,5 g per parą; su intensyvaus ascito - iki 0,5-1,0 g / dieną;

• apriboti skysčių vartojimą iki 0,8-1,0 l per parą;

• diuretikų terapija: aldosterono antagonistai ir natriuretikai;

• terapinis paracentesas (3-6 l) su intraveniniu albumino tirpalu (6-8 g už 1 l pašalinto ascitito skysčio);

• ultrafiltracija naudojant peritoneal-veninį šuntą, transjugulinį intrahepatinį porosistinį šuntą;

Diuretikai. Hidrochlorotiazidas (hipotiazidas *) tabletėse ir kapsulėse yra skiriamas vaikams nuo 3 iki 12 metų 1-2 mg / kg dozėje per dieną 1 recepcijoje. Gali būti išvengta hipokalemijos, naudojant kalio turinčius preparatus arba valgant daug kalio (vaisių, daržovių).

Spironolaktono (veroshpiron * * aldactone, veropilakton *) tablečių, kapsulių, pradinio paros dozė - 1,33 mg / kg, maksimalus - 3 mg / kg per 2 valandas, arba 30-90 mg / m 2, norma - 2 savaičių. Priešnuodamas kūdikystėje.

Furosemidas (lasix *) 40 mg tabletėse ir granulės suspensijoms paruošti, 1 - 2 ml ampulės. Naujagimiai skiriami 1-4 mg / kg per parą 1-2 kartus, 1-2 mg / kg į veną arba į raumenis 1-2 kartus per dieną, vaikams 1-3 mg / kg per parą, paaugliams po 20 -40 mg per parą.

Diuretiko preparatai skirti ryte. Reikia stebėti kalio koncentraciją serume, EKG.

Terapijos veiksmingumo kriterijus yra teigiamas vandens balansas 200-400 ml per parą su nedideliu kiekiu ascito ir 500-800 ml per parą ejaktyvumo sindromu vyresniems vaikams. Paracentesas atliekamas pagal griežtas indikacijas (su dideliu kiekiu skysčių), kartu su 4-5 g IV albuminu. Su vaistų gydymo neveiksmingumu galima chirurginį gydymą (apeiti).

Pagrindinės rekomendacijos kraujavimui iš išsiplėtusių stemplės venų

• hemostatinė terapija (ε-aminokaproinė rūgštis, Vikasol *, kalcio gliukonatas, dicinas *, raudonųjų kraujo ląstelių masė).

• Cirkuliuojančio kraujo tūris (albumino tirpalas, plazma).

• Farmakologinis portalo spaudimo sumažinimas (vazopresinas, somatostatinas, oktreotidas).

• Stemplės mechaninė tamponada (Sengstaken-Blackmore zondas).

• Endoskopiniai metodai kraujavimo sustabdymui (skleroterapija su etanolaminu, polidokanoliu, venų lagaminų liga).

• Transjugulinis intrahepatinis porosistinis šuntas.

• Virškinimo trakto streso opų (H2 blokatorių histamino receptorių, PPI) profilaktika.

• Kepenų encefalopatijos prevencija (laktozė, sifono klišės).

• Savanoriško bakterinio peritonito (antibiotikų) prevencija.

Pagrindiniai hemoraginio sindromo farmakologiniai veiksniai

ε-aminokaproinė rūgštis į veną ir granulės, skirtos peroraliniam suspensijos paruošimui, paros dozė vaikams iki 1 metų - 3 g; 2-6 metai - 3-6 g, 7-10 metų - 6-9 g.

Menadiono natrio bisulfatas (vikasol *) 1% tirpalas skiriamas vaikams iki 1 metų - 2-5 mg per parą, 1-2 metai - 6 mg per parą, 3-4 metai - 8 mg per parą, 5-9 metai - 10 mg / parą, 10-14 metų - 15 mg / parą. Gydymo trukmė 3-4 dienos, po 4 dienų pertraukos, kursas kartojamas.

Etamzilatas (Ditsinon *), pagamintas 250 mg tabletėmis ir 12,5% tirpalo 2 mg ampulėse (250 mg ampulėje), skiriant į raumenis ir į veną. Kraujavimo atveju vaikams iki 3 metų įšvirkščiama 0,5 ml, 4-7 metų amžiaus - 0,75 ml, 8-12 metų - 1-1,5 ml, o 13-15 metų amžiaus - 2 ml. Ši dozė kartojama kas 4-6 valandas 3-5 dienas. Vaikams iki 3 metų - 1/4 tablečių, 4-7 metų amžiaus - 1/2 tabletės, 8-12 metų amžiaus - 1 tabletė (tablečių vartojimas - 10-15 mg / kg) galima toliau gydyti dicinone * ir 13-15 metų - 1,5-2 tabletes 3-4 kartus per dieną.

Vaistų kraujagyslių stiprinimo agentas yra flavonoidinis trokserutinas, askorbo rūgštis + rutosidas (ascorutinas *).

Siekiant sumažinti portalo slėgį, naudojamas desmoprezinas (minirinas *) - natūralaus hormono arginino-vazopresino analogas, 100-200 mg per parą.

Kepenų piktybinių navikų gydymą atlieka onkologinio centro specialistai. Indikacijos splenektomijai

• Segmentinė neehepatinė porcelianinė hipertenzija.

• Sunkus hiperplenizmas su hemoraginiu sindromu.

• Negerai fiziškai ir seksualiai vystosi vaikai, serganti kepenų ciroze.

• Milžinė splenomegalija su sunkiu skausmu (širdies priepuoliai, perisplenitas).

Spontaninio bakterinio peritonito gydymas atliekamas III-IV kartos cefalosporinu.

Radikalus gydymas ciroze yra kepenų transplantacija.

Antrinės profilaktikos pagrindas yra savalaikis etiotropinis ir patogenezinis ūmaus ir lėtinio hepatito gydymas.

Cirozės profilaktika iš esmės yra tretinė ir ketvirtinė, nes jos vykdo gydymą, skirtą stabilizuoti patologinį kepenų procesą, užkirsti kelią paūmėjimams, mažinti komplikacijų atsiradimo ir progresavimo pavojų. Vaikai turėtų būti dinamiškai prižiūrimi specializuotose klinikose ir centruose, o ambulatorijose - prižiūrint pediatrui ir gastroenterologui. Imunizacija vykdoma griežtai atskirai.

Komplikacijų, pvz., Pirmojo kraujavimo iš stemplės varikozės venų, prevencija yra įmanoma dėl endoskopinio tyrimo bent kartą per 2-3 metus, kad būtų galima dinamiškai stebėti jų galimą vystymąsi. Pacientų, sergančių stemplės varikozės venų pradiniu etapu, būklę endoskopiškai kontroliuoja 1 kartą per 1-2 metus. Profilaktinis gydymas yra vidutinio sunkumo ir sunkus.

Cirozės prognozė yra nepalanki ir paprastai neaiški ir nenuspėjama, nes ji priklauso nuo cirozės priežasties, ligos amžiaus, ligos stadijos, nenumatytų mirtinų komplikacijų. Iš tiesų, cirozė yra neišgydoma (išskyrus tuos atvejus, kai atlikta kepenų transplantacija), tačiau tinkamas cirozės gydymas ilgą laiką (20 ar daugiau metų) leidžia kompensuoti ligą. Atitikimas dietai, tradiciniai ir alternatyvūs gydymo metodai (6-16 pav.), Blogų įpročių atmetimas žymiai padidina paciento galimybes kompensuoti ligą.

Pav. 6-16. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, gydymo galimybės

Be chirurginio gydymo vaikai, sergantys balės traumų aureija, miršta 2-3-iame gyvenimo metais. Kuo anksčiau operacija, tuo geriau prognozė. Apie 25-50% anksti veikiančių vaikų išgyvena 5 ar daugiau metų, kai jie persodinami kepenyse. Rezultatas priklauso nuo uždegiminio ir sklerozinio proceso buvimo ar nebuvimo kepenyse.

K72. Kepenų nepakankamumas. K72.0. Ūminis ir pasibaigęs kepenų nepakankamumas. K72.1. Lėtinis kepenų nepakankamumas. K72.9. Kepenų nepakankamumas, nenustatytas.

Kepenų nepakankamumas - simptomai, apibūdinantys vieną ar daugiau kepenų funkcijų pažeidimą, atsiradusį dėl jo parenchimo (hepatoceliulinio sindromo ar kepenų ląstelių funkcijos nepakankamumo) pažeidimo. Portosistinė arba kepenų encefalopatija yra centrinės nervų sistemos sutrikimų simptomų kompleksas, atsirandantis dėl kepenų nepakankamumo, giliai pažeidžiant daugybę gyvybinių kepenų funkcijų.

Mirtingumas nuo kepenų nepakankamumo yra 50-80%. Esant ūminiam kepenų nepakankamumui, gali išsivystyti kepenų encefalopatija, kuri retai pasitaiko ūminėse kepenų ligose, tačiau mirtingumas gali siekti 80-90%.

Etiologija ir patogenezė

Ūminis kepenų nepakankamumas atsiranda, kai sunkių formų virusinių hepatito A, B, C, D, E, G, hepatotropic apsinuodijimo toksinų (alkoholis, kai kurie vaistai, pramoninės toksinai, mikotoksinai ir aflatoksinų kiekį, anglies dioksido, ir tt). Jo priežastys gali būti herpeso virusai, citomegalovirusas, infekcinis mononukleozės virusas, herpes zoster, Coxsackie virusas, tymų sukėlėjas; septicemija su kepenų abscesu. Aprašytas ūminis kepenų nepakankamumas toksinės hepatoszės atveju (Ray sindromas, būklė po plonosios žarnos išjungimo), Wilsono-Konovalovo liga, Budd-Chiari sindromas.

Budd-Chiari sindromas (ICD-10 kodas - I82.0) išsivysto dėl laipsniško kepenų venų susiaurėjimo ar uždarymo. Remiantis bambos venų tromboflebitui ir Arancia kanalui, kuris patenka į kairiojo kepenų veną, burnoje, Budd-Chiari sindromas gali prasidėti ankstyvoje vaikystėje. Dėl to kepenys vystosi stagnacijai su kepenų ląstelių suspaudimu.

Reye sindromas (kodas TLK-10 - G93.7) - ūminis encefalopatija su smegenų edemos ir riebalų kepenyse, atsiranda anksčiau sveikų kūdikių, vaikų ir paauglių (paprastai nuo 4 - 12 metų), susijusių su ankstesniu virusinės infekcijos (pvz, vėjaraupiai arba gripo A tipo) ir vartojančių vaistus, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties.

Lėtinis kepenų nepakankamumas yra lėtinių kepenų ligų (hepatito, kepenų cirozės, piktybinių kepenų navikų ir kt.) Progresavimo pasekmė. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai nurodyti fig. 6-17, a.

Kepenų nepakankamumo patogenezės pagrindas yra du procesai. Pirma, sunki distrofija ir plačiai paplitęs hepatocitų nekrobiozė smarkiai sumažina kepenų funkciją. Antra, dėl daugybės užtrauktukų tarp porto ir venos kava, didelė dalis absorbuotų toksiškų produktų patenka į sisteminę cirkuliaciją, aplenkiant kepenis. Apsinuodijimas yra susijęs su neutralizuotais baltymų skilimo produktais, galutiniais metabolizmo produktais (amoniakas, fenoliai).

Pasikartojimas kepenų encefalopatijos, susijusios su kepenų nepakankamumo su sutrikimų homeostazės, rūgščių-šarmų balanso ir elektrolitų sudėties kraujo (kvėpavimo bei metabolinės alkalozės, hipokalemija, metabolinės acidozės, hiponatremijos, hipochloremija, azotemija). Cerebrotoksinės medžiagos patenka į sisteminę kraujotaką iš virškinimo trakto ir kepenų: aminorūgštys ir jų skilimo produktai (amoniakas, fenoliai, merkaptanai); hidrolizės ir angliavandenių oksidacijos produktai (pieno rūgštis, piruvinės rūgštis, acetonas); riebalų metabolizmo produktai; pseudo neurotransmiteriai (asparaginas, glutaminas), kurie turi toksinį poveikį centrinei nervų sistemai. Smegenų audinio pažeidimo mechanizmas yra susijęs su astrocitų, kurie sudaro apie 30% smegenų ląstelių, disfunkcijos. Astrocytai atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant kraujo ir smegenų barjero pralaidumą, užtikrinant neurotransmiterių transportavimą į smegenų neuronus ir toksiškų medžiagų (ypač amoniako) sunaikinimą (6-17 brėž.).

Pav. 6-17. Lėtinis kepenų nepakankamumas ir kepenų encefalopatija: a - kepenų nepakankamumo etiologija; b - kepenų encefalopatijos formavimo mechanizmas

Amoniako keitimas. Sveikiems žmonėms kepenyse amoniakas Krebso cikle paverčiamas šlapimo rūgštimi. Reikia glutamato konversijos į glutamatą, kurį skatina fermento glutamato sintazė. Lėtiniu kepenų pažeidimu mažėja funkcionuojančių hepatocitų skaičius, sudarant prielaidas hiperamemijos atvejui. Kai pasireiškia porosistinė manevravimas, amoniakas, aplenkdamas kepenis, patenka į sisteminę cirkuliaciją - atsiranda hiperamonemija. Amoniakas veikdamas

smegenyse veda prie astrocytų veikimo sutrikdymo, dėl to jie morfologiniai pokyčiai. Dėl to kepenų nepakankamumas sukelia smegenų patinimą, padidėjęs intrakranijinis slėgis.

Kepenų kepenų cirozės ir porosistinės manevravimo sąlygomis padidėja skeleto raumenų glutamato sintetazės aktyvumas, kai prasideda amoniako naikinimo procesas. Tai paaiškina raumenų masės sumažėjimą pacientams, turintiems kepenų cirozę, o tai savo ruožtu taip pat prisideda prie hiperamemijos. Apykaitos procesai ir amoniako išsiskyrimas atsiranda inkstuose.

Klinikinį vaizdą parodo sąmonės sutrikimai ir pažinimo funkcijos, mieguistumas, monotoniškos kalbos, drebulys, judesių diskografavimas. Ypač svarbūs požymiai yra greitas kepenų dydžio sumažėjimas, minkštumas ir palengvėjimas. Skirtuke. 6-14 trumpai apibendrino kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos stadijų klinikines pasekmes, ogio ir lėtinio kepenų nepakankamumo skirtumai pateikti lentelėje. 6-15.

6-14 lentelė. Kepenų nepakankamumo ir encefalopatijos stadijų klasifikacija

6-15 lentelė. Diferencinė ūminio ir lėtinio kepenų nepakankamumo diagnozė

Kepenų koma yra priešais bendrą susijaudinimą, kuris virsta sąmonės slopinimu: stuporu ir stuporu, tada atsiranda visiškas jo praradimas. Yra meningealiniai reiškiniai, patologiniai refleksai (garbinimas, čiulpus), variklio neramumas, traukuliai. Kvėpavimas tampa aritmiškas, kaip Kussmaulis ar Cheinas-Stoksas. Pulsas mažas, nereguliarus. Iš burnos ir nuo

dėl metil merkaptano išleidimo iš odos išsiskiria kepenų kvapas (feter hepatica); padidėja gelta ir hemoraginis sindromas, didėja ascitas ir hipoproteineminė edema (6-18 pav., a). Dekompensuotų ir galinių stadijų klinikiniai apraiškos yra ryškiai parodytos fig. 6-18, bd. Sąvoka "piktybinė forma" (sunkiausia forma) reiškia kokybiškai naują klinikinę būklę, kuri atsiranda pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu B, jeigu jie susidaro masinei ar submazinei kepenų nekrozei.

Pav. 6-18. Kepenų nepakankamumas: a - klinikinės apraiškos; a ir b - dekompensuojamas etapas; in - terminalo stadijoje ("plaukiojantis akies obuolys"); g - kepenų koma

Per kitas 2-3 dienas susidaro gilus kepenų koma. Kartais atsiranda koma, aplenkiant sužadinimo stadiją.

Atlikti laboratorinius ir instrumentinius tyrimus.

• Paprastai kraujo tyrimai atskleidžia anemiją, leukocitozę, trombocitopeniją, padidėjusį ESR.

• Kai biocheminis tyrimas diagnozuota bilirubinemia, azotemija, hipoalbuminemija, hypocholesterolemia, vis lygius ALT, AST, šarminės fosfatazės, fibrinogeno koncentracija sumažinama, kalio, natrio, protrombino indeksas, metabolinė acidozė pastebėta.

• Ultragarsas, kepenų kompiuterinė skenavimas atskleidžia kepenų parenchimo dydį ir struktūrą.

Morfologiniai pokyčiai kepenyse yra susiję su visais jo audinių komponentais: parenchima, retikuloendotheliumi, jungiamojo audinio stroma, o mažesniu laipsniu - tulžies takais.

Yra trys ūmios ligos formos variantai:

- ūminė ciklinė forma;

- cholestazinis (perikolangiolio) hepatitas;

- didžiulė kepenų nekrozė.

Morfologinių pokyčių sunkumas priklauso nuo ligos sunkumo ir etiologijos (6-19 pav., A, b). Ligos aukštyje vyrauja alternatyvūs, eksudatyvūs procesai, o atsinaujinimo laikotarpiu vyrauja proliferacijos ir regeneracijos procesai.

Pav. 6-19. Kepenų nekrozė, makro ir mikro preparatai: a - etiologija nežinoma; b - adenovirusinė etiologija; in - χ 250; d - χ 400 (hematoksilino ir eozino dėmelis)

Cholestazinio (perikolangilizmo) hepatito atveju morfologiniai pokyčiai daugiausia susiję su intrahepatikos tulžies latakais (cholangiolitu ir periholangiolitu).

Kepenų nekrozė reiškia ekstremalias pakitimai kepenyse, kuri gali būti masyvi, beveik visi žuvo, kai kepenų epitelio ląstelės arba saugomi šiek tiek ratlankis aplink skiltelių arba submassive periferijoje, kur nekrobiozę labiausiai neapsaugotų hepatocitų, pageidautina centro skilčių (pav. 6-19, c, d)

Siekiant diferencinės diagnozės, būtina pašalinti CNS simptomų atsiradimo neegepines priežastis. Amoniako kiekis kraujyje nustatomas pacientui hospitalizuojant su kepenų ciroze ir CNS pažeidimais. Būtina nustatyti paciento istoriją tokių patologinių būklių kaip medžiagų apykaitos sutrikimai, kraujavimas iš virškinimo trakto, infekcijos ir vidurių užkietėjimas.

Kai atsiranda kepenų encefalopatijos požymių, diferencinė diagnozė yra su ligomis, kurios apima šiuos.

• intrakranijinės patologinės sąlygos: subdurinė hematoma, intrakranijinis kraujavimas,

insultas, smegenų auglys, smegenų abscesas.

• Infekcijos: meningitas, encefalitas.

• Metabolinė encefalopatija, sukurta hipoglikemijos fone, elektrolitų sutrikimai, uremija.

• Hiperamonemija, sukelta įgimtų šlapimo takų pakitimų.

• Toksinė encefalopatija, kurią sukelia alkoholio vartojimas, ūmus apsinuodijimas, Wernicke encefalopatija.

• Toksinė encefalopatija, pasireiškusi vaistų vartojimui: raminamieji ir antipsichoziniai preparatai, antidepresantai, salicilatai.

Gydymas yra apriboti baltymų kiekį dietoje, laktulozės paskyrimą. Kepenų transplantacijos kandidatai yra kepenų encefalopatijos pacientai.

Kepenų nepakankamumo terapinių priemonių komplekse yra etapai (6-20 pav.), Taip pat skiriami pagrindiniai (standartiniai) terapijos ir keletas radikalių priemonių toksiškiems medžiagų apykaitos produktams išvalyti ir pakeisti (laikinas ar nuolatines) funkcijas paveikta kepenų liga.

Pagrindinis gydymas ūminiu kepenų nepakankamumu yra skirtas korekcijai elektrolitų, energijos balanso, rūgščių bazės būklės, vitaminų ir kofaktorių, kraujo krešėjimo sistemos sutrikimų, kraujo apykaitos, hipoksijos pašalinimo, komplikacijų prevencijos, purškiamųjų žarnų absorbcijos prevencijos. Gliukokortikoidų vartojimas taip pat reiškia bazinę terapiją.

Bendrieji pacientų, sergančių ūminiu kepenų funkcijos nepakankamumu, gydymo principai

• Individuali slaugytoja.

• Kas valandą stebėkite šlapinimąsi, gliukozės kiekį kraujyje ir gyvybinius požymius.

Pav. 6-20. Kepenų encefalopatijos gydymo etapai

• Kontroliuokite kalio kiekį kraujo serume 2 kartus per dieną.

• Kraujo tyrimas, kreatinino, albumino nustatymas, koagulogramos nustatymas kasdien.

Bendrieji pacientų, sergančių lėtiniu kepenų nepakankamumu, gydymo principai

• Aktyvus paciento būklės stebėjimas, atsižvelgiant į encefalopatijos simptomų sunkumą.

• Kasdieninis paciento svoris.

• Dienos dienos gėrimų ir išmatų skysčių pusiausvyros įvertinimas.

• Dienos kraujo tyrimų, elektrolitų, kreatinino nustatymas.

• Bilirubino, albuminų kiekio AST, ALT, šarminio fosfato nustatymas du kartus per savaitę.

• Koagulograma, protrombino kiekis.

• Kepenų transplantacijos poreikio ir galimybės paskutiniame cirozės etape vertinimas.

Kepenų encefalopatijos gydymas

• provokuojančių veiksnių panaikinimas.

• sustabdžius kraujavimą iš virškinimo trakto.

• Apsauga nuo proteolitinės mikrofloros augimo gaubte ir infekcinių ligų gydymas.

• Elektrolitų sutrikimų normalizavimas.

• Hiperamemijos laipsnio sumažinimas:

a) amoniakinio substrato sumažėjimas:

- virškinamojo trakto valymas (sifono klišės, vidurių uždegimas);

- sumažintas baltymų kiekis;

b) amoniako rišimas kraujyje:

c) amoniako susidarymo slopinimas:

- plataus spektro antibiotikai;

- žarnyno kiekio sustiprinimas laktuliu. Enemams rekomenduojama mažinti amoniaką.

arba vartojate vidurius, kad ištuštinti žarną bent 2 kartus per dieną. Šiuo tikslu laktozė (normase *, duphalac *) sirupe yra 20-50 ml per burną per parą, kol pasirodo viduriavimas, po to 15-30 ml 3-4 kartus per dieną. Naudoti vaisto klizule 300 ml, praskiesto 500-700 ml vandens.

Prieš išleidžiant pacientą iš ligoninės, laktozės dozė per naktį turi būti sumažinta iki 20-30 ml, o vėliau galima nutraukti ambulatorinį gydymą.

Toliau išvardytos priemonės yra radikalios gydymo metodikos: masinis toksinių vaistų šalinimas iš paciento kraujo.

• Pakeisti perpylimus.

• Laikinas (arba nuolatinis) paciento kepenų pakeitimas ksenono kepenų (kiaulių) ekstrakordiniu ryšiu, kryžminė apyvarta.

• Hetero ir ortotopinė kepenų transplantacija.

Geriausias būdas išvengti kepenų nepakankamumo yra užkirsti kelią cirozės ar hepatito atsiradimo rizikai. Tam reikia specialios imunizacijos, svarbu išlaikyti sveiką gyvenseną, asmeninės higienos taisykles, dietos terapiją.

Specifinio imunoglobulino įvedimas atsitiktinai pernešus infekuotą kraują ir vaiko gimimas mama, kuri nešioja HBsAg ar pacientas, sergantis hepatitu B, leis pasyvią imunizaciją. Aktyvi imunizacija - vaiko vakcinacija pirmą dieną po gimdymo, nevakcinuoti bet kokio amžiaus vaikai, taip pat asmenys iš rizikos grupių: profesionalūs (gydytojai, avariniai darbuotojai, kariuomenė ir kt.), Žmonės, kuriems atliekama hemodializė ir tt (revakcinacija kas 7 metai). Skiepijimas nuo virusinio hepatito B apsaugo nuo hepatito D infekcijos.

Pašalinus kepenų nepakankamumo priežastį, galima sumažinti kepenų encefalopatijos pasireiškimus. Lėtinė kepenų koma yra mirtina, tačiau, esant ūmiam kepenų ląstelių nepakankamumui, kartais gali atsigauti. Kepenų encefalopatijos vystymuisi mirtingumas gali siekti 80-90%.


Susiję Straipsniai Hepatito