Ambulatorinė paciento kortelė

Share Tweet Pin it

Kiekvienas pacientas turi teisę tikėtis gauti kvalifikuotą medicinos pagalbą, nes ši teisė, be kita ko, yra įtvirtinta mūsų, Rusijos Federacijos piliečiams, Konstitucijoje (41 straipsnis).

Ambulatorinė paciento kortelė: vieninga forma

Vieningą forma Rusijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu nuo 12.15.2014 patvirtintų ambulatorinių pacientų / ligonių kortelių № 834n "Dėl vieningų formų medicininių įrašų, naudojamų teikiant medicininę priežiūrą ambulatoriškai medicinos įstaigose, ir užsakymus jas užpildyti" (toliau - užsakymo numeris 834). Reikėtų pažymėti, kad Įsakymas įsigaliojo palyginti neseniai (kovo 9, 2015 metais), į savo aktoriaus tvarka Sveikatos ir socialinės plėtros Rusijos Federacijos 22.11.2004 ministerijos, № 255 "Dėl pirminės pagalbos sveikatos paslaugų teikimą piliečiams, kurie turi teisę gauti tvarka nustatyti socialinių paslaugų ", kuriame buvo patvirtintos anksčiau naudojamos formos ambulatorinių pacientų korteles.

Taigi, pasibaigus naujam įstatyminio potvarkio priėmimui, pasikeitė medicinos dokumentų formos.

Be nustatytų minėtų nutarčių Rusijos sveikatos apsaugos ministerija standartizuotas formas, taip pat taikomos formos jau patvirtino prarado TSRS Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu 10/4/1980 skaičius 1030 (šiuo metu ji yra naudojama tiek, kiek taisykles galią, pakeisti kai kurie iš jų nustatyti formą dar nepriimta ir Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija ši tvarka buvo rekomenduojama naudoti).

Ambulatorinių kortelių tipai

Kalbant apie vieningą formą, svarbu paaiškinti, kad ambulatorinės pacientų kortelės sąvoka nėra vien tik vienos ambulatorinės paciento kortelės formos koncepcija. Tam tikros rūšies medicinos organizacijos turi savo specializuotas ambulatorinių kortelių formas.

Atsižvelgiant į tai, mėginyje, tokios specializuotos kortelės, kaip valdymo skyriaus ambulatorijos stebėjimo (Forma № 030 / y), sanatorinio kortelę (Forma № 072 / y), sanatorinio kortelę vaikams (forma № 076 / Y), medicinos Ortodontinis paciento kortelėje (forma № 043-1 / Y), sąskaitos forma № 030-1 / Y-02 "psichikos žemėlapis taikomas (narkotikų), naudojant" ir keletas kitų.

Ambulatorinių medicininių įrašų pildymo taisyklės ir procedūros

Jūsų medicininiai įrašai - tai daugiau nei informacijos rinkinys, tai jūsų ligos istoriją (į žemėlapį atspindi ligos (traumos, apsinuodijimai) pobūdį, taip pat visas diagnostikos ir gydymo veikla, kurią vykdo gydantis gydytojas, įrašytą jų seka).

Štai kodėl šis medicininis dokumentas turi būti užpildytas pagal tam tikras pildymo taisykles. Daugumoje norminių teisės aktų, kuriuose yra vienodos medicininės atskaitomybės formos, atskirai pabrėžiami medicininės kortelės sąskaitos formos pildymo tvarka. Pavyzdžiui, Nr. 834 formos Nr. 025 / y "Medicininė kortelė pacientui, kuriam teikiama medicininė priežiūra ambulatorinėse sąlygose" (minėto potvarkio 1 priedas), nustatyta ši registracijos formos pildymo tvarka (minėto užsakymo 2 priedas).

Ambulatorinis ligonių registras yra pagrindinė medicinos organizacijos medicinos pažyma, ir kaip rašytinis dokumentas tai yra paciento ir medicinos organizacijos, medicinos organizacijos ir draudimo bendrovių (ir apskritai medicininių įrašų) teisinių santykių atsiradimo, pakeitimo ir nutraukimo pagrindas. medicininės kortelės įtrauktos).

Ambulatorinė paciento kortelė užpildoma kiekvienam pacientui, kuris pirmą kartą kreipėsi į gydytoją (medicinos darbuotojai, turintys vidurinį profesinį išsilavinimą, kurie yra savarankiškai dirbantys asmenys, užpildydami pacientų registrą) ambulatorinei medicininei priežiūrai. Ambulatorinės kortelės įrašai rodomi rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini kortelės pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtina gydytojo ar kito medicinos darbuotojo parašas, užpildantis kortelę (šiuo atveju galima įrašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalba). Kiekvienam pacientui, neatsižvelgiant į gydytojų skaičių, pateikiama tik viena ambulatorinė kortelė. Atitinkamai ambulatorinės medicininės pagalbos pacientų ambulatorinės kortelės nėra saugomos specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose standartine forma Nr. 025 / y, nes jiems yra kitų įstatymų nustatytų apskaitos formų. Ambulatorinės kortelės titulinis lapas, kuriame turi būti nurodyta: medicinos organizacijos pavadinimas pagal jo sudedamuosius dokumentus, OGRN kodas, kortelės numeris - medicinos organizacijos nustatyta asmens kortelės numerį užpildo registro pareigūnas.

Tas pats pasakytina ir apie "medicininio rašymo" klausimą, taip pat apie įvairius netikslumus, prausiklius ir kitus dalykus. Teismo procese dalyvaujančios medicinos organizacijos turi suprasti, kad medicininiai įrašai yra puiki teismo proceso įrodymų bazė, tačiau tinkamai ir tinkamai pildant. Nepakankamai užpildžius medicininius įrašus, ji dažnai neleidžia jai naudotis reikalingų įrodymų ir smarkiai sumažina jos sėkmės tikimybę.

Paciento ambulatorinės kortelės struktūra ir turinys

Informacija apie paciento ambulatorinės kortelės struktūrą ir turinį gali būti gauta iš tos pačios tvarkos Nr. 834. Kaip ir bet kuris kitas dokumentas, paciento ambulatorinė kortelė turi viršelio puslapį. Be to, pagal minėtos tvarkos formą Nr. 025 / y, atitinkamų specialistų gydytojų įrašai, duomenys apie medicininę stebėjimo dinamiką, paciento epizodo eigą, konsultacija su skyriaus vadovu, medicinos komisijos išvada, ambulatoriniai stebėjimo duomenys, informacija apie hospitalizacijas, informacija apie chirurginės intervencijos (vadinamosios operacijos) ambulatoriškai, informacija apie funkcinių tyrimų metodų rezultatus ir, žinoma, galutinis epikrisas. Svarbu pažymėti, kad žemėlapis kruopščiai atspindi kiekvieną paciento funkcinio gydymo etapą, todėl jis baigiasi epikriziu, kuriame apibendrinamas gydymo atvejis (gydymo kursas).

Ambulatorinis pacientų įrašas: svarbiausia

Informuotas savanoriškas paciento sutikimas dėl medicininio įsikišimo (toliau - IDS)

yra labai priemonė, leidžianti nustatyti gydytojo ir paciento bendradarbiavimo ribas.

CID šiuo metu teikiant medicininę priežiūrą yra ne tik būtina medicininės intervencijos sąlyga, bet ir priklauso vienai iš pagrindinių medicinos dokumentų formų, reglamentuojančių su medicinos priežiūros teikimu susijusius veiksmus. Be to, remiantis CID atlikta su ekspertų nuomone susijusių tyrimų rezultatas. Mes taip pat primename, kad pacientui medicinos intervencija negali būti suteikta be jo ar jo teisinio atstovo gauto informuoto savanoriško sutikimo (2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 20 d. "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje" 20 straipsnis).

Ši eilutė naujoje kortelės formoje greičiausiai reiškia būtinybę jame nurodyti su pacientu parengtą IDS (pavadinimas, išdavimo data). Paprastai CID paprastai išduodamos atskiromis raštu formomis įvairioms medicininėms intervencijoms pagal Federalinio įstatymo Nr. 323 20 straipsnio reikalavimus. Daugiau apie šią problemą galite sužinoti kitoje "Paciento sutikimas ir atsisakymas medicininės intervencijos: registracijos taisyklės".

Paciento mirties išvados

Paciento mirties atveju mirties data ir priežastys registruojamos ambulatorinio paciento medicininiuose įrašuose tuo pačiu metu, kai išduodamas mirties liudijimas. Mirties priežastis - tai liga ar sužalojimas, dėl kurio atsirado skausmingų mirčių procesų grandinė, arba nelaimingo atsitikimo ar smurto aplinkybės, dėl kurių įvyko mirtinas sužalojimas, aplinkybės. Tinkamai užregistravus duomenis, paciento ambulatorinė kortelė pateikiama medicinos organizacijos archyvui. Taip pat paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrizas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas ir postuominę galutinę diagnozę; Tai rodo medicininės mirties liudijimo duomenis, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Galutinių (nurodytų) pacientų diagnozių lapų įrašų lentelė

Jį užpildo visų specialybių gydytojai už kiekvieną ligą, apie kurią pacientas kreipėsi į šią medicinos organizaciją ataskaitiniais metais (jei yra keletas ligų ir jie nėra tarpusavyje susiję, jie taip pat įrašomi į lapą). Kai paciento gydantis gydytojas negalės atlikti tikslios diagnozės, kai jis pirmą kartą taikys, numatoma diagnozė yra įrašyta į kortelę, atnaujintoms diagnozėms registracijos lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Dozės ataskaitų lapas

Tai yra papildomi paciento ambulatorinės kortelės dokumentai, susiję su procedūromis, kurias jam buvo paskirta ir kurį jis atliko per tam tikrą laikotarpį. Pavyzdžiui, rentgeno spinduliuotės tyrimų dozių krūvių sąraše atsispindi rentgeno spindulių kiekis per vieną procedūrą ir jo pratekėjimo laiką.

Medicinos komisijos išvada ir konsultacijos su gydytojais išvados

Pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo 48 straipsnį Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje"):

  • Medicinos organizacijoje yra sukurta medicinos komisija, kurios tikslas - pagerinti medicininės priežiūros organizavimą, priimti sprendimus sudėtingiausiose ir konfliktinėse bylose dėl prevencijos, diagnozės, gydymo ir medicininės reabilitacijos, nustatant piliečių darbingumą ir tam tikrų kategorijų darbuotojų profesinį tinkamumą, kokybės vertinimą, pagrįstumą ir veiksmingumą. terapinės ir diagnostinės priemonės, įskaitant vaistų skyrimą, receptinių vaistų teikimą ir Gydymas gydymo, siekiant atsižvelgti į pacientų duomenis apie vaistų teikimą, žmogaus organų ir audinių transplantaciją (transplantaciją), medicininę reabilitaciją ir sprendimų priėmimą kitais medicinos klausimais.
  • Konsultacijos su gydytojais - tai keletas vienos ar keleto specialybių gydytojų, kurie rengiami siekiant nustatyti paciento sveikatos būklę, diagnozę, nustatyti medicininio patikrinimo ir gydymo prognozes bei taktiką, nustatyti siuntimo į specializuotus medicinos organizacijos arba kitos medicinos organizacijos padalinius galimybę susitikti.
  • Medicinos komisijos ir konsultacijų su gydytojais išvados turėtų atsispindėti ambulatorinėje kortelėje.

Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, susiję su tinkamu medicininių įrašų tvarkymu:

Atsižvelgiant į gana plačią sąvokos "medicininės priežiūros teikimo kriterijai" taikymo sritį, kurioje taip pat yra pakankamai supaprastinto viso turinio, turėtume paminėti dar vieną nepagrindinį reguliavimo teisės aktą - 2015 m. Liepos 7 d. Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 422ран, kuriame nurodomi nurodyti kriterijai.

Vadovaujantis minėtos nutarties 3 punktu, nustatytas ambulatorinio gydymo medicininės priežiūros kriterijus: medicininių įrašų laikymas - medicininės kortelės pacientui, kuriam teikiama medicininė pagalba ambulatoriškai, taip pat apima visų ambulatorinės kortelės skyrių užpildymą ir privalomo informuotojo savanoriškas sutikimas medicinos intervencijai. Be tinkamo paciento ambulatorinės kortelės valdymo, šie kriterijai taip pat apima pirminio paciento tyrimą, apdorojant ne tik pirminio, bet ir paciento pakartotinius tyrimus; diagnostikos dokumentacija, įskaitant visus ligos vystymo etapus; parengti tinkamą gydymo planą su paskirtais vaistais; medicinos organizacijos medicinos komisijos sprendimo protokolo registracija; atliekant klinikinį tyrimą nustatyta tvarka. Leiskite mums pridurti, kad atsižvelgiant į medicinos organizacijos įstatymais nustatytą pareigą tinkamai tvarkyti ambulatorinę kortelę, visi pirmiau nurodyti kriterijai yra netiesiogiai susiję su šia pareiga, nes visa informacija, susijusi su paciento gydymo procesu, turi būti įrašyta į jo kortelę.

Paciento ambulatorinės kortelės vertė bandymų metu

Ambulatorinis ligonių registras yra teisminės medicininės apžiūros (toliau - FMSE) vykdymo pagrindas keliose civilinėse bylose (pavyzdžiui, siekiant kompensuoti žalą sveikatai) ir baudžiamąsias bylas (pavyzdžiui, dėl sunkios žalos ar mirties dėl neatsargumo). Nešiojimo Jmo galimą be nagrinėjamas, jeigu išsamius duomenis apie žalos pobūdį, jų klinikinė eiga ir kita informacija esanti medicinos dokumentų (iš organizacijos ordino 67 punktas ir teismo gamybos - medicininės apžiūros valstybiniuose teismo - medicinos įstaigoms, patvirtintų įsakymu Sveikatos ministerijos Rusijoje nuo 12.05.2010 346n) Žinoma, papildomai prie informacijos apie pacientą, esančią jo ambulatorinėje kortelėje, taip pat yra papildomų tyrimų, atliktų ne medicinos įstaigoje, rezultatų, kai pacientui buvo priskiriama ambulatorinė kortelė (pvz., Rentgeno spindulių arba MR rezultatai), kurią galima naudoti kaip įrodymą, rezultatai. tas ar tas teismo procesas.

Mes taip pat primename, kad medicininių skaičiavimų procedūros metu jų įgyvendinimo visuma bus tiksliai duomenys paciento ambulatorinėje kortelėje. Be to, įrodymais pagrįsta jėga medicinos dokumentai, įskaitant ambulatorinį pacientų įrašą, yra beveik svarbiausi įrodymai, palankūs vienai ar kitai teismo proceso pusėje.

/ Dokumentai į biurą 2003 / Nurodymai, kaip užpildyti medicininę kortelę pacientų greitosios pagalbos automobiliams

ir socialinė plėtra

data 22.11.2000 Nr. 255

ATSKAITOMYBĖS FORMA N 025 / U-04 ĮRAŠYMAS

"AMBULATORINIO PACIENTO MEDICININĖ KORTELĖ"

"Ambulatorinė medicininė pažyma" (toliau - kortelė) yra pagrindinis paciento, kuris gydomas kaip ambulatorinis arba namuose, pirminis medicininis dokumentas ir yra užpildytas visiems pacientams, pateikus pirmuosius medicininės pagalbos prašymus šioje medicinos įstaigoje.

Kiekvienam klinikoje esančiam pacientui išlaikoma viena medicininė kortelė, neatsižvelgiant į tai, ar gydymą atlieka vienas ar keli gydytojai.

Kortelės tvarkomos visose ambulatorinio gydymo įstaigose, kuriose vyksta ambulatorinis gydymas, bendrojo ir specializuoto, miesto ir kaimo, įskaitant pirmosios pagalbos centrus (toliau - FAP), medicinos ir medicinos asistentų pareigybes, žemėlapiai yra registruojami pagal rajono principą. socialinės paslaugos pažymėtos raidėmis "L".

Kortelės titulinis lapas užpildomas medicinos įstaigos registre, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į gydytoją (konsultacija).

Pilnas medicinos įstaigos pavadinimas pridedamas kortelės tituliniame lape pagal registracijos dokumentą ir OGRN kodą.

Įrašomas Kortelės numeris - medicinos įstaigos nustatytas kortelės sąskaitos numeris.

1 eilutėje "Draudimo medicinos organizacija" nurodoma draudimo kompanijos, išdavusios sveikatos draudimo polisą OMS, pavadinimas.

2 eilutė atitinka OMS sveikatos draudimo numerį pagal pateiktos politikos formą.

3 eilutėje pateikiamas naudos kodas.

4 eilutėje yra asmens asmens asmens tapatybės sąskaitos (SNILS) numeris Rusijos Federacijos pensijų fonde, kuris yra įregistruotas Federaliniame valstybinių socialinės paramos socialinių paslaugų sąrašą turinčių asmenų registre (1999 m. Liepos 17 d. Federalinis įstatymas Nr. 178-FZ "O Valstybinė socialinė parama "; Rusijos Federacijos įstatymų rinkinys, 2004, Nr. 35, 3607 straipsnis).

Piliečio pavardė, vardas, pavardė, jo lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomas pagal asmens tapatybės dokumentą.

Jei pilietis neturi nuolatinės gyvenamosios vietos Rusijos Federacijoje, nurodomas registracijos adresas buvimo vietoje.

Telefono numeriai (namuose ir darbe) įrašomi iš paciento žodžių.

Pateiktame dokumente įrašomos 13 eilutės "Teisė į lengvatinį saugumą patvirtinantį dokumentą (vardas, pavardė, numeris, serija, data, išduotas") ir 14 "Negalia".

14 eilutėje tinka paciento grupėje esanti negalia.

15 eilutėje pažymima darbo vieta, vieta. Jei pasikeičia adresas ar darbo vieta, 16 dalis užpildyta.

Tada kortelę pildo medicinos specialistas (vietinis gydytojas, gydytojas specialistas, pirmosios medicinos pagalbos tarnybos gydytojas, bendrosios praktikos gydytojas), kuris atlieka paciento stebėjimą.

17 punkto lentelė "Ligos, kurioms taikoma ambulatorinė priežiūra", nurodomos ligos, kurioms šioje medicinos įstaigoje atliekamas ambulatorinis stebėjimas, nurodant stažo ir išregistravimo datą, gydytojo, atliekančio ambulatorinį paciento stebėjimą, padėtis ir parašas.

Šioje lentelėje pateikti įrašai parengiami remiantis "Tolesniame kontroliniame sąraše" (apskaitos forma N 030 / y-04).

18 eilutė užpildoma pagal laboratorinių tyrimų rezultatus.

19 eilutė užpildoma pagal nustatytą vaisto netoleravimą arba pagal paciento medicininius įrašus.

Paciento hospitalizavimui ligoninėje, kartu su klinika, kortelė perduodama į ligoninę ir saugoma stacionaro medicininėje kortelėje. Išleidus ligonį iš ligoninės arba jo mirtį, ambulatorinė medicininė kortelė su ligoninės gydytojo epikrizėmis grįžta į polikliniką.

Paciento mirties atveju kartu su medicinos mirties liudijimo išdavimu kortelėje pateikiamas mirties data ir priežastis.

Mirusio asmens medicininiai įrašai pašalinami iš esamos kortelės bylos ir perduodami medicinos įstaigos archyvui, kuriame jie saugomi 25 metus.

Keletas specialistų (pvz., Esant pepsinei opa, lėtinio cholecistito gydytojas ir chirurgas) pacientas gali būti stebimas dėl tos pačios ligos, 17 punkto lentelėje šią ligą vieną kartą užfiksuoja specialistas, kuris pirmą kartą jį priėmė klinikine priežiūra. Jei pacientas pastebimas dėl kelių etiologiškai nesusijusių ligų viename ar keliuose specialistuose, kiekvienas iš jų yra dedamas į titulinį puslapį.

Jei pacientas keičia ligos pobūdį (pvz., Vainikinių arterijų liga sergantieji sergantieji jungiasi prie hipertenzinės ligos), pirmojoje lentelėje be registracijos datos ištraukiama nauja diagnozė, o senasis įrašas yra išbrauktas.

Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į galutinių (nurodytų) diagnozių lapų įrašus, kuriuose visų specialybių gydytojai užregistruoja diagnozes, atliktas per pirmąjį vizitą į kliniką, ir pagalbą namuose per tam tikrus kalendorinius metus, neatsižvelgiant į tai, kada diagnozė buvo padaryta: pirmais ar vėlesniais vizitais ar ankstesniais metais.

Tais atvejais, kai gydytojas negali tiksliai diagnozuoti paciento pirmojo apsilankymo, siūloma diagnozė yra užregistruota dabartiniame stebėjimo puslapyje, o atnaujinto diagnozės įrašų lape įrašoma tik pirmojo apsilankymo data. Diagnozė tinka po paaiškinimo.

Tuo atveju, kai "lape" padaryta ir užfiksuota diagnozė yra pakeista kita, "neteisinga" diagnozė yra išbraukta, o nauja diagnozė įvedama nekeičiant pirmojo apeliacijos datos.

Jei pacientas tuo pačiu metu arba nuosekliai atrado keletą ligų, kurios nėra etiologiškai susijusios viena su kita, visos jos yra įtrauktos į "sąrašą". Jei liga pereina iš vieno stadijos į kitą (su hipertenzija ir kt.), Užfiksuota diagnozė kartojama dar kartą, nurodant naują etapą.

Jei paciento gydymą atskleidė liga, apie kurią pacientas prieš bet kokį medicinos įstaigos, kuri nėra skirtas, liga yra laikoma pirmą kartą nustatomi ir pažymėti ant "lapo" su "+" (pliusas).

Ligos, kurios gali atsirasti vienu žmogumi vėl kelis kartus (krūtinės angina, ūminis uždegimas, viršutinių kvėpavimo takų, pūlinių, traumos ir tt), kai naujas įvykis yra laikomas pirmą kartą nustatyta ir pažymėta ant "lapo" ženklu "+" (plius )

Visus kitus įrašus medicininiame įraše pateikia gydytojai, paskirti gydytojai nustatytais būdais, atsižvelgiant į dabartines pastabas.

Čia taip pat įrašomos specialistų konsultacijos, medicinos komisijos ir kt.

Medicininių įrašų ambulatorinės, vaiko vystymasis istorija yra saugomi registre: klinikose - svetainėse ir per gatvių, namų, butų srityse; centrinėse rajoninėse ligoninėse ir kaimo greitosios medicinos pagalbos stotyse - pagal gyvenvietes ir abėcėlę.

Ambulatorinė paciento kortelė

Į ambulatorinės gydytojo svarbu išsamumą ir teisingumą ambulatorinių pacientų korteles, nes jis buvo ji, kuris tarnauja kaip įrodymas teisme svarstant civilines ir baudžiamąsias bylas, yra už teismo medicinos tyrimo pagrindas, yra pagrindas išmokėti, jei medicinos paslaugos; mokėjimo apskaičiavimas, medicininė ir ekonominė apžiūra, medicininė ir ekonominė kontrolė bei medicininės priežiūros kokybės tikrinimas pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį.

2011 m. Lapkričio 21 d. Nutarimas Nr. 323-ФЗ "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" neapima medicinos dokumentų koncepcijos. Medicinos enciklopedijoje medicinos dokumentai nurodo nustatytos formos dokumentų sistemą, skirtą duomenims užrašyti iš medicininių, diagnostikos, prevencinių, sanitarinių ir higienos bei kitų priemonių, taip pat jų sudarymui ir analizei. Medicinos dokumentacija yra apskaita ir atskaitomybė, taip pat apskaita ir atsiskaitymas. Medicininiuose įrašuose yra paciento būklės aprašas, jo diagnozė, medicininės ir diagnostikos rekomendacijos. Ambulatorinė kortelė, galbūt, yra pagrindinė medicinos istorija. Papildoma įdomi informacija atsispindi mūsų kituose straipsniuose: "Medicinos dokumentacija: būsena ir tipai" bei "Medicinos dokumentų apskaita, saugojimas ir vykdymas".

Nauja ambulatorinės kortelės forma

2015 m. Kovo mėn. Pradėjo veikti nauja tvarka, reguliuojanti ambulatorinėse situacijose naudojamas standartines medicininių įrašų formas ir jų pildymo tvarką. Tai yra svarbus žingsnis elektroninės medicininės pažangos kryptimi, nes yra nustatyti vieningi įrašų registravimo standartai, kurie užtikrins medicinos organizacijų tęstinumą. Tai nauja Sveikatos apsaugos ministerijos RK nuo 2014 m. Gruodžio 15 d. Nr. 834n "Dėl patvirtinimo vienodomis medicininės dokumentacijos formomis, naudojamomis ambulatorinėse sąlygose ir jų pildymo tvarkos", kuri buvo patvirtinta: Forma Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė", registravimo formos Nr. 025 / y "Ambulatorinės medicininės priežiūros paciento medicininė kortelė" užpildymo tvarka, taip pat ambulatorinės priežiūros paciento pasas ir jo užpildymo tvarka. Šiame dokumente apibrėžiama, kad "Medicininės priežiūros ambulatorinio gydymo paciento medicininė kortelė" apskaitos forma Nr. 025 / y "(toliau - kortelė) yra medicinos įstaigos (kitos organizacijos), kuri teikia medicininę priežiūrą ambulatorinėse sąlygose suaugusiems žmonėms (toliau - medicinos organizacija) ". Palyginus su šiuo metu panaikinta apskaitos forma, patvirtinta 2004 m. Lapkričio 22 d. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos įsakymu Nr. 255 "Dėl pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikimo piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį (su pakeitimais ir papildymais) ", Kortelės forma žymiai pasikeitė, ji tapo prasmingesnė, reikia nurodyti punktus ir punktus, kurie turi būti užpildyti. Anksčiau daugelio įrašų forma išliko gydytojo nuožiūra. Be to, privaloma baigti konsultacijas nustatyta tvarka, konsultuojantis su specialistais gydytojais, departamento vadovu, informacija apie medicinos komisijos posėdį, rentgeno spinduliuotės ekspoziciją, diagnozę naudojant ICD-10, paciento stebėjimo procedūrą.

Specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūriniuose padaliniuose pagal profilius: onkologiją, ftiziologiją, psichiatriją, psichiatrą-narkologiją, dermatologiją, odontologiją ir ortodontinę bei daugelis kitų užpildo ambulatorinių kortelių registracijos formas. Pavyzdžiui: formos Nr. 043-1 / y "Ortodontinio paciento medicininė kortelė", formos Nr. 030 / y "Kontrolės kortelė klinikinės stebėsenos", patvirtinta ta pačia tvarka, registracijos formos Nr. 030-1 / y-02 "Korespondencijos kreipimosi dėl psichiatrijos (narkotikų ), naudojant iš ambulatorinė medicininė įrašas (stacionarus) pacientui su dirbtinio apvaisinimo technologijas įterpti "formos, įsakymu Rusijos sveikatos apsaugos ministerija №107n patvirtintą" įsakymu sveikatos Rusijos Federacijos №420 nuo 31.12.2002 ministerijos patvirtintas "rugpjūčio 30, 2012, ir kt.

Paciento kortelės pildymo tvarka

Titulinis puslapis užpildomas registratūroje, kai pacientas pirmą kartą kreipiasi į medicinos organizaciją. Vėlesnius įrašus saugo tik gydytojas, medicinos darbuotojai, turintys vidurinį medicininį išsilavinimą, vedantys nepriklausomą priėmimą, užpildo ambulatorinės medicinos pagalbos pacientų registrą. Piliečių, turinčių teisę gauti socialines paslaugas, kortelės pažymėtos "L" (šalia kortelės numerio). Žemėlapyje atsispindi ligos eigos pobūdis (traumos, apsinuodijimas), taip pat visos gydytojo atliekamos diagnostikos ir gydymo priemonės, užregistruotos jų seka. Kortelė užpildoma kiekvienam pacientui aplankant. Tai atliekama užpildant atitinkamus skyrius. Įrašai ruošiami rusiškai, tvarkingai, be sutrumpinimų, visi būtini pataisymai atliekami nedelsiant, patvirtinant kortelės pildymo daktaras. Jūs galite parašyti vaistų pavadinimus lotyniškais kalbomis.

Pildydama tituliniame puslapyje naudojami asmens tapatybės dokumentus, o būtent: Rusijos piliečiams - pasą Rusijos Federacijos pilietis, Merchant jūreiviu - jūrininko tapatybės dokumentą į Rusijos Federacijos kario - asmens tapatybės kortelę kareivis Rusijos Federacijos užsienio piliečiui - pasą arba kitą dokumentą pripažintos sertifikavimo asmuo pagal Rusijos Federacijos tarptautinę sutartį, pabėgėlis - prašymo arba pabėgėlio pažymėjimo, skirto asmenims be pilietybės, nagrinėjimo pažyma - leidimas laikinai gyventi ty, rezidentūra, dokumentai, sertifikatai pripažįstami asmens veido be pilietybės pagal tarptautinių sutarčių Rusijos Federacijos.

Darbo vieta ir vieta nurodomi paciento atžvilgiu.

Likusių daiktų užpildymas paprastai nėra sudėtingas, nes yra teksto raides apie jų paskirtį.

Elektroninis medicinos įrašas

Siekiant palengvinti specialistų, medicinos organizacijų sąveiką, užtikrinti tyrimo ir gydymo tęstinumą, suteikti galimybę keistis patirtimi, yra sukurta elektroninė medicininė kortelė. Šiuo metu vyksta bandomasis jo kūrimo ir bandymo projektas. Elektroninio medicininio dokumento statusas kaip vienas dokumentas nėra nustatytas įstatyme. Šiame dokumente naudojamos popierinės laikmenos.

Naujoji elektroninė paslauga sukurta siekiant užtikrinti reguliarų (įskaitant archyvinį) saugojimą ir teikti įgaliotiesiems vartotojams, programinės įrangos paslaugas ir programas su internetine prieiga prie standartizuotų elektroninių medicinos dokumentų ir informacijos kaip integruoto elektroninio medicininio įrašo dalis.

Integruotas elektroninis medicininis įrašas kaupia medicininę informaciją, gautą iš visų lygių medicinos organizacijų ir teikiamų šiomis organizacijomis siekiant išsaugoti joje.

Duomenų šaltiniai integruotų elektroninių medicininių įrašų yra Medicininės informacijos sistemos integruotą elektroninę medicininę rekordą medicinos organizacijos remti elektroninės paciento ligos istorijoje priežiūra, kuriame asmeninį demografinius duomenis ir informaciją apie piliečių sveikatos ir gydymo planus, susitikimus ir medicinos, diagnostikos, profilaktikos, reabilitacijos rezultatus, sanitarinė ir higieninė bei kita veikla.

Be medicininių dokumentų, integruotoje elektroninėje medicinoje yra neatskiriama paciento gyvenimo istorija, įskaitant demografinę ir svarbią informaciją, prašymų duomenis, hospitalizacijas, chirurgines intervencijas, vakcinacijas, socialiai svarbias ligas, negalias ir kitą reglamentuojamą informaciją.

Siekiant užtikrinti asmens duomenų apsaugą nuo neteisėtos prieigos ir perduotų duomenų vientisumą, į integruotą elektroninę medicininę pažymą įtrauktus dokumentus sudaro medicinos darbuotojo elektroninis parašas ir (arba) (priklausomai nuo taisyklių) medicinos institucija, kuri pateikė medicininį dokumentą naudoti integruotoje elektroninėje medicininėje pažyma.

Sistemos naudotojai yra:

  • medicinos organizacijos, gydytojas (įskaitant privatų gydytoją) ir kiti medicinos darbuotojai, privalantys laikytis medicinos konfidencialumo ir naudoti integruotos elektroninės medicininės kortelės medicininę informaciją paciento diagnozavimo, gydymo ar prevencijos tikslais (integruotos elektroninės medicininės kortelės objektas);
  • integruoto elektroninio medicininio įrašo dalykai, turintys prieigą tik prie jų integruoto elektroninio medicininio įrašo;
  • kiti asmenys ir organizacijos, kurioms moksline arba edukacine veikla gali būti suteikta beasmenė arba suvestinė informacija, sveikatos priežiūros veiklos analizė ar planavimas.

Informacinės sistemos vartotojų identifikavimas ir autentiškumas yra atliekamas naudojant kvalifikuoto elektroninio parašo priemones, veikiančias pagal bendrą patikėjimo erdvę. Informacija šiame skyriuje yra paimta iš svetainės Sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos Federacijos http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kokybės kriterijai paciento kortelės pildymui

Įstatymų leidėjas nereguliuoja konkretaus kiekvieno medicininio įrašo turinio. Jie turi būti nuoseklūs, logiški ir apgalvoti. Siekiant išvengti "skundų" iš priežiūros institucijų, paciento skundai yra išsamiai nurodyti, naudojant visas charakteristikas, apibūdina ligos eigą nuo jų atsiradimo iki apsilankymo, nurodo gyvenimo ypatumus, kurie prisideda prie ligos, bendrą paciento būklę, ir ypač atidžiai vertinti ligos srities būklę. Diagnozė nustatoma pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją (TLK-10), nurodomos jos komplikacijos ir susijusios ligos. Įrašyti paskyrimai (tyrimai, konsultavimas), vaistai, fizioterapija, pažymėta invalidumo pažymėjimo, pažymėjimų ir lengvatinių nurodymų išdavimas. Tyrimas ir gydymas turi atitikti šios ligos medicininės priežiūros standartus, kuriuos patvirtino Sveikatos apsaugos ministerija Rusijos Federacijos pagal str. Sausio 21 d. Lietuvos Respublikos federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ № 37 "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 37, medicininės priežiūros teikimo gydymo protokolai, kuriuos parengė ir patvirtino profesionalios ne pelno organizacijos (Federalinio įstatymo 76 straipsnio 2 dalis 2011 m. lapkričio 21 d. Nr. 323-FZ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindų Rusijos Federacijoje"), atitinka kokybės kriterijus, reikalingus medicininių dokumentų pildymui, patvirtintam Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Rusijos Federacijoje. 2015 m. Liepos 7 d. Nr. 422 "Dėl sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo" (nuo 2017 m. Liepos 1 d. Įsigalios nauji sveikatos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai, patvirtinti Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu Nr. 520n nuo liepos 15 d., 2016 m. Liepos 15 d.) Plačiau skaitykite straipsnį " Medicinos priežiūros kokybės vertinimo kriterijai ").

Būtent: visi ambulatorinės kortelės skyriai turėtų būti užpildyti kaip atskiras dokumentas, turėtų būti pateikta informacija apie informuotą savanorišką sutikimą dėl medicininės intervencijos, taip pat apie atsisakymus iš jų, informaciją apie paciento tyrimo ir gydymo planą, atsižvelgiant į klinikinę diagnozę, paciento būklę, ligos eigą, bendrų ligų atsiradimą, ligos komplikacijas ir diagnostikos bei gydymo rezultatus, atliktus remiantis medicinos priežiūros standartais, medicinos priežiūra, klinikinės rekomendacijos (gydymo protokolai), informacija apie vaistų išrašymą ir vaistų išrašymą pagal nustatytą tvarką (2012 m. gruodžio 20 d. Rusijos sveikatos ministerijos įsakymas Nr. 1175n "Dėl narkotikų išrašymo ir išrašymo tvarkos bei receptinių vaistų formos patvirtinimo" apie vaistus, šių formų registravimo tvarką, jų apskaitą ir saugojimą ") ir kt.

Kartus paciento apsilankymus pasakojama apie ligos eigos dinamiką, ypač pabrėžiant ankstesnio vizito pokyčius. Stacionarūs epikrisai rengiami ambulatoriniame žemėlapyje, konsultuojamos su departamento vadovu, medicinos komisijos išvadomis, pavyzdžiui, skiriant vaistus medicininiam naudojimui ir naudojant medicinos prietaisus, kaip nusprendė medicinos organizacijos medicinos komisija (4.7 punktas "Medicinos organizacijos medicinos komisijos sudarymo ir naudojimo tvarka"). Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2012 m. Gegužės 5 d. Įsakymas Nr. 502n), nurodoma informacija apie atliktą laikino invalidumo tyrimą ernom stebėjimo duomenys apie hospitalizacijų ir apie operacijos dėl ambulatoriškai, dėl per rentgeno tyrimo gautų apšvitos dozes, ir kt.

Epikrizės įrašymui naudojamas 35 punktas. Reikėtų pažymėti, kad jis išduodamas išvykus iš medicinos organizacijos tarnybinės zonos arba mirties atveju (po mirties - epikrisas).

Išėjimo į pensiją atveju antroji epikrizės kopija siunčiama į medicinos įstaigą paciento medicinos stebėjimo vietoje arba pacientui.

Paciento mirties atveju atliekamas postuolinis epikrisas, kuris atspindi visas ligas, sužalojimus, operacijas, nustatomas postimus baigiantis (padalintas į skyrius) diagnozę; nurodykite "medicininės mirties pažymėjimo" registracijos formos seriją, numerį ir datą, taip pat visas įrašytas mirties priežastis.

Prieiga prie ambulatorinės kortelės esančios informacijos

Visa ambulatorinės kortelės informacija yra medicinos paslaptis. t. y. jų atskleidimas neleidžiamas, įskaitant po mirties asmeniui, remiantis 2011 m. lapkričio 21 d. federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ 13 straipsnio 1 dalies 2 punktu "Dėl piliečių sveikatos apsaugos principų Rusijos Federacijoje". Susisiekimo su klinika faktas taip pat taikomas medicininiam konfidencialumui. Ankstesnio straipsnio 4 dalyje nurodomos asmenų kategorijos, kurioms paciento sutikimu pateikiama informacija iš medicininių įrašų. Reikėtų pabrėžti, kad darbdaviai, teisininkai, notarai neturi teisės gauti šios informacijos be paciento sutikimo. Skaitykite daugiau apie tai kitame MEDICINOS TEISĖS FAKULTETO straipsnyje "Paciento teisė į medicinos konfidencialumą".

Paciento teisė gauti ambulatorinės kortelės informaciją

4 str. Art. 22 nuo 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-ФЗ "Dėl piliečių sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" nustatyta, kad pacientas ar jo teisinis atstovas turi teisę tiesiogiai susipažinti su medicinos dokumentais, atspindinčiais jo sveikatos būklę, kaip nustatyta įgaliotojo federalinio vykdomojo organo institucijas ir, remdamiesi tokiais dokumentais, gausite kitų specialistų patarimus.

Pacientas ar jo teisėtas atstovas, remdamasis raštišku prašymu, turi teisę gauti medicininius dokumentus, atspindinčius sveikatos būklę, jų kopijas ir išrašus iš medicininių dokumentų. Medicinos dokumentų (jų kopijų), jų išrašų motyvai, tvarka ir terminai nustatomi įgalioto federalinio vykdomojo organo (Federalinio įstatymo Nr. 323 "Dėl visuomenės sveikatos apsaugos Rusijos Federacijoje" 22 straipsnio 5 dalis). Nustatyta pacientui medicinos dokumentų pateikimo tvarka dar nėra patvirtinta. Įstatymas nenustatė atsisakymo motyvų arba nepateikė pacientui medicininių dokumentų. Taigi, medicinos organizacija privalo pacientui ar jo teisiniam atstovui pateikti medicininius dokumentus, kad juos būtų galima peržiūrėti. Raštu pareiškime pacientas neprivalo paaiškinti tikslo, dėl kurio jis turi gauti medicininius dokumentus. Mokestis už medicininių įrašų kopijų darymą nėra numatytas įstatyme, prašymų išduoti dokumentus turi būti užregistruotas gaunamų dokumentų registre ir pareiškėjų gautų dokumentų kopijas išeinančių dokumentų registre. Iki šiol pirminės ambulatorinės kortelės gavimo tvarka nėra numatyta.

Teisėtai teisėtas paciento, kuris buvo paskelbtas teisiškai negalėjęs teisme (dėl psichikos sutrikimo), teisinis atstovas yra jo globėjas; pripažintas kaip iš dalies galintis - jo patikėtinis (Rusijos Federacijos Civilinio kodekso 29, 30 str.). Nepilnamečių ligonių teisėti atstovai yra jų tėvai, globėjai, globėjai. Kiti asmenys gali gauti medicininius įrašus pagal paciento įgaliojimą. Remiantis racionalumo principu, terminas turėtų būti iki 10 dienų pagal analogiją su įstatymų nustatytu laikotarpiu, kad būtų patenkinti individualūs vartotojų reikalavimai. Paciento teisės pažeidimas neteisėto atsisakymo arba pacientui nepateikus medicininių dokumentų gali sukelti ne tik administracinę, bet ir pareigūnų baudžiamąją atsakomybę. Rusijos Federacijos administracinių teisės pažeidimų kodekso 5.39 straipsnis numato atsakomybę už neteisėtą atsisakymą suteikti piliečiui nustatytu būdu dokumentus, medžiagas, turinčias įtakos jo teisėms ir interesams, arba vėlesnį tokių dokumentų, medžiagų pateikimą baudos forma. Pagal Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 140 straipsnį baudžiamoji atsakomybė gali būti už neteisėtą pareigūno atsisakymą pateikti nustatytu būdu surinktus dokumentus ir medžiagą, tiesiogiai susijusius su piliečio teisėmis ir laisvėmis, arba pateikti piliečiui neišsamius arba sąmoningai neteisingus duomenis, jei šie veiksmai buvo padaryti žala piliečių teisėms ir teisėtiems interesams

Atsakomybės atvejai

Kadangi tai yra pagrindinė medicininė dokumentacija, patvirtinanti faktinius ir įvykius, kurie yra svarbūs teisiniu požiūriu, galiojantys įstatymai numato administracinę ir baudžiamąją atsakomybę šiais atvejais:

  • archyvinių dokumentų saugojimo, įdarbinimo, registravimo ar naudojimo taisyklių pažeidimas, išskyrus atvejus, numatytus šio kodekso 13.25 straipsnyje (Rusijos Federacijos kodekso 13.20 straipsnis dėl administracinių teisės pažeidimų);
  • Oficiali klastotė: oficialios informacijos pateikimas oficialiuose klaidingos informacijos dokumentuose, taip pat taisytų nurodytų dokumentų taisymas, iškraipo jų tikrąjį turinį, jeigu šie veiksmai buvo padaryti iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (jei nėra šio straipsnio 292.1 straipsnio 1 dalyje nurodyto nusikaltimo įrodymų Kodas) (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 292 str.);
  • oficialių dokumentų, antspaudų ar antspaudų pagrobimas, sunaikinimas, sugadinimas ar nuslėpimas, padarytas iš samdinių ar kitų asmeninių interesų (Rusijos Federacijos Baudžiamojo kodekso 325 straipsnio 1 dalis);
  • byloje dalyvaujančio asmens ar jo atstovo (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 303 straipsnis) įrodymų klastojimas civiline byla.

Be to, netinkamai užpildžius ambulatorinę kortelę, Rusijos Federacijos Administracinio kodekso 14.1 arba 19.20 straipsniuose nustatyta tvarka gali būti kvalifikuotas priežiūros institucija, nes tai pažeidžia licencijavimo reikalavimus vykdant medicinos veiklą.

Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad netinkamas ambulatorinės kortelės valdymas paprastai neleidžia medicinos organizacijai įrodyti savo pozicijos teisme ir laimėti bylą. Ir vis dėlto - ambulatorinės kortelės galiojimo laikas yra 5 metai. Skaitykite daugiau apie medicininių įrašų išsaugojimą ir jo sunaikinimo taisykles kitame straipsnyje "Medicinos įrašų laikymo laikotarpiai".

Ambulatorinis paciento įrašas: aprašymas, forma, mėginys ir išleidimas

Tikriausiai turėjome eiti į medicinos įstaigas, kur vienas iš svarbiausių dokumentų yra ambulatorinės medicininės kortelės. Nei gydytojas, nei pacientas negali išsiversti be jo.

Kas yra ambulatorinė kortelė?

Kadangi šio dokumento teisingumas yra užpildytas, paciento likimą galima nustatyti atsižvelgiant į galimą baudžiamąją bylą dėl jo baudžiamosios ar civilinės bylos.

Reikalinga ištrauka iš ambulatorinės kortelės:
⦁ atliekant teismo ekspertizę;
⦁ atsiskaityti už medicininę priežiūrą pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis;
⦁ atlikti medicininius ir ekonominius tyrimus, siekiant kontroliuoti atliktų medicinos paslaugų kokybę.

Kas yra ambulatorinė paciento kortelė?

2011 m. Lapkritį patvirtintas federalinis įstatymas Nr. 323, kuris reglamentuoja mūsų tautiečių sveikatos apsaugą, neturi tokios sąvokos kaip medicinos dokumentai.

Medicinos enciklopedija Ji apima dokumentų nustatyta forma, kuri tikslas sistemą - Registracija informacija apie prevencijos, gydymo, diagnostikos ir sanitarinės higienos veiklą.

Medicininiai įrašai - apskaita, ataskaitos, apskaita ir atsiskaitymai. Ambulatorinis medicininis įrašas priklauso pirmajai kategorijai. Jis apibūdina diagnozes, dabartinę paciento būklę, rekomenduojamus gydymo pasiūlymus.

Atnaujintos formos įvedimas

Užsakyti Rusijos Minzdravoohraneniya №834 nuo 2014 gruodžio patvirtinti atnaujintą vieningų formų dokumentų, kurie yra apyvartoje Ambulatorinė medicininė įranga. Taip pat paaiškinta, kaip jie užpildomi.

Tai yra svarbus žingsnis kuriant elektroninę medicininę pažymą, nes vienodų standartų nustatymas atliekant įrašus užtikrina abipusę medicinos įstaigų tęstinumą.

Visų pirma buvo sukurta forma №025 / y - "Ambulatorinio paciento medicininė kortelė", ir išsamiai aprašyta, kaip ji turi būti užpildyta. Be to, paciento kuponų mėginys buvo patvirtintas taikant atitinkamą pildymo procedūrą.

Minėtame šios kortelės įsakyme suteikiamas gydymo įstaigos, teikiančios ambulatorines ambulatorines medicinines paslaugas, pagrindinis medicininis įrašas.

Kuo skiriasi nuo senosios formos?

Naujoje paskyros formoje informacinis turinys yra žymiai padidintas, pildymo pozicijos yra išsamiau aprašytos. Ankstesniame variante gydytojas gali pasidaryti pastabas savo nuožiūra, dabar jie yra vieningi.

Būtinai įtraukite informaciją:
⦁ apie siaurųjų medicinos specialistų konsultacijas ir skyriaus vadovo konsultacijas;
The WCC susitikimo rezultatai;
Out apie rentgeno nuotraukas;
⦁ 10-osios tarptautinės ligų kvalifikacijos diagnozė.

Už kiekvieną specializuotose medicinos įstaigose ar jų struktūrinių profilio srityse odontologija, onkologija, dermatologija, psichologijos, Ortodontija, Psichiatrija ir narkomanijos sukūrė savo ambulatorinę kortelę. Forma №043-1 / Y, pavyzdžiui, pildoma ortodontinių pacientų, №030 / y skirtos kontrolinės kortelės ambulatorijos stebėjimo.

Formą №030-1 / y-02 gauna asmenys, sergantys psichinėmis ligomis ir narkomanija. Tai buvo patvirtinta Rusijos sveikatos ministerijos 2002 m. Įsakymu Nr. 420.

Kaip ji užpildyta?

Per pirmąjį žmogaus kreipimąsi į polikliniką registras užpildo duomenis tituliniame puslapyje. Bet ambulatorinę paciento kortelę gali užpildyti tik gydytojai.

Jei pacientas priklauso federacinių gavėjų kategorijai, prie kortelės numerio pritvirtinamas "L". Gydytojas privalo tinkamai registruoti kiekvieno paciento vizitą į kliniką.

Ambulatorinė kortelė atspindi:
⦁ kaip liga prasideda;
⦁ kokias diagnostines ir terapines priemones nuolat gydo gydantis gydytojas.

Įrašymas atliekamas tvarkingai, rusų kalba, atitinkamame skyriuje be sutrumpinimų. Jei reikia, ką išspręsti, tai daroma iš karto po klaidos ir turi būti patvirtintas medicinos parašu.
Lotynų kalba gali būti vartojama vaistų pavadinimams parašyti.

Sveikatos priežiūros darbuotojas užpildo pirmąjį registro lapą pagal paciento tapatybės dokumentų duomenis. Darbovietės ir padėčių grafikai registruojami pagal paciento duomenis. Formoje pateikiamos rekomendacijos kiekvienam skyriui atlikti.

Pildymo principai

Kai baigsite ambulatorinę kortelę, turėtumėte nepamiršti kai kurių pagrindinių principų.

Jis turėtų būti aprašytas chronologine tvarka:
⦁ kokiomis sąlygomis pacientas atvyko pas gydytoją;
⦁ kokios diagnostikos ir gydymo procedūros buvo atliktos;
⦁ gydymo rezultatai;
⦁ fizinės, socialinės ir kitos prigimties aplinkybės, kurios įtakoja pacientą jo patologinių pokyčių metu;
⦁ rekomendacijų pacientui pobūdis, išduotas tyrimo pabaigoje ir gydymo procese.

Pildydami formą, gydytojas privalo laikytis visų teisinių aspektų.

Ambulatorinė kortelė susideda iš formų, kuriose registruojama ilgalaikė ir operatyvi informacija.

Ilgalaikė informacija, kuri yra ant lakštų klijuojama priekyje, apima:
Informacija, nukopijuota iš asmens tapatybės dokumento;
⦁ kraujo tipas su Rh faktoriu;
⦁ informacija apie praeinančias infekcines ligas ir alergines reakcijas;
⦁ galutinės diagnozės;
Of prevencinių egzaminų rezultatai;
Of nustatytų narkotinių medžiagų sąrašas.

Operacinė informacija pateikiama įterpiamuose lapuose, kur registruojami pirminio gydymo rezultatai ir antriniai rajono gydytojo vizitai, siaura profilio gydytojai ir konsultacijos su katedros vedėju.

Ištrauka iš ambulatorinės kortelės

Šis teiginys susijęs su 027 / y formos sveikatos pažymėjimu, kuris priklauso antrosios medicininių įrašų grupei. Jame pateikiama informacija apie ligas ambulatorinio gydymo metu.

Jos tikslas ir visi šios grupės dokumentai yra operatyvių duomenų apie pacientų sveikatą įgyvendinimas, kuris padeda susieti atskirus sanitarinių, prevencinių ir terapinių priemonių etapus.

Pacientas gali pateikti išrašą darbdaviui, kad informuotų apie ambulatorinio gydymo eigą. Ji nėra mokama, bet kartu su ligonių sąrašu, jei pastarasis išduodamas ilgiau nei mėnesį.

Šis dokumentas leidžia jums laisvai dirbti švietimo įstaigose.

Ištrauka pateikta informacija apie paciento, nurodant išvardyti jo Skundai medpolisa numerius, ligos simptomai, medicinos tyrimų ir apklausų rezultatus, taip pat pirminę diagnozę.

Visa informacija turi visiškai atitikti tą, kuri yra ambulatorinė kortelė.

Išrašas gali būti naudojamas priskirti papildomas medicinines procedūras.

Ambulatorinė kortelė: kas tai yra ir kam ji skirta?

Kas yra ambulatorinė kortelė? Atsakymas į šį klausimą, kurį sužinosite iš šio straipsnio. Be to, jūsų dėmesys bus pateiktas su informacija apie tai, kodėl toks dokumentas yra kuriamas, kokius elementus jis įtraukiamas ir tt

Bendra informacija

Ambulatorinė kortelė yra medicinos dokumentas. Joje lankytojai gydytojai registruoja paskirtą gydymą ir paciento medicinos istoriją. Reikia pažymėti, kad tokia kortelė yra vienas iš pagrindinių paciento dokumentų, kurie yra gydomi ir tiriami ambulatorinėse ir ambulatorinėse sąlygose. Medicinos kortelės forma visose medicinos įstaigose yra vienoda. Toks dokumentas pateikiamas kiekvienam pacientui jo pirmojo vizito į ligoninę metu.

Vaizdo įrašas: Rihanna - Stay ft. Mikky Ekko

Medicinos kortelė ir jos vaidmuo praktikoje

Visų pirma ambulatorinė kortelė yra bet kokių teisinių veiksmų pagrindas (jei yra). Be to, teisingas paciento medicinos istorijos užpildymas yra labai svarbus gydytojui, nes jis sustiprina jo atsakomybės jausmą. Taip pat reikėtų pažymėti, kad šis dokumentas labai dažnai naudojamas draudimo išmokose (apdraustojo sveikatos praradimo atveju).

Vaizdo įrašai: Rae Sremmurd - Žvilgsnis gyvas

Neteisingai užpildytos kortelės

Jei ambulatorinė medicininė kortelė buvo užpildyta neteisingai arba registras buvo prarastas, pacientai gali pateikti pagrįstas paraiškas institucijai. Beje, kai kuriose klinikose yra tokia praktika kaip tyčinis medicininių įrašų praradimas. Paprastai tai įvyksta esant blogiems klinikiniams rezultatams, gydymo vaistais ir procedūromis klaidomis ir kt.

Viena iš būdų, kaip pagerinti ambulatorinių kortelių saugumą, yra jų elektroninių versijų įvedimas. Bet šis metodas turi dvi puses: dėl tokių dokumentų yra gana lengva stebėti jų pakeitimų seką, tačiau išleista elektroninė kortelė neturi teisinės galios.

Kortelės turinys

Ambulatorinė medicininė pažyma apima trumpalaikės ir ilgalaikės informacijos formas. Apsvarstykite jų turinį išsamiau.

Vaizdo įrašai: Fetty Wap "679" feat. Remy Boyz [oficialus video]

  1. Veiklos informacijos formos yra formalizuotos įdėklai paciento pirmojo apsilankymo gydytojui, taip pat pacientams, kuriems yra gripas, gerklės skausmas ir ūminės kvėpavimo ligos, registravimas. Be to, juose yra antspaudai, skirti antrą vizitą, orientyras, skirtas konsultacijų komisijai. Tokios formos pildomos, kai pacientas kreipiasi į gydytoją namuose arba kai jis gauna ambulatorinį paskyrimą ir yra priklijuotas prie kortelės stubo.
  2. Ilgalaikės informacijos formose yra signalų ženklai, informacija apie prevencinius egzaminus, jau išvardytų diagnozių įrašų sąrašai ir bet kokių narkotinių medžiagų išrašymo lapai. Šie įdėklai paprastai pritvirtinami prie kortelės dangtelio.

Pagrindiniai kortelių valdymo principai

Ambulatorinė kortelė reikalinga:

  • paciento būklės aprašymai, gydymo rezultatai, gydomosios ir diagnostinės priemonės ir kita informacija;
  • laikantis chronologinių įvykių, turinčių įtakos organizaciniam ir klinikiniam sprendimų priėmimui;
  • fiziologinių, socialinių, fiziologinių ir kitų veiksnių, kurie įtakoja pacientą per visą patologinį procesą, atspindžiai;
  • gydytojas supranta ir laikosi visų savo veiklos teisinių niuansų, taip pat medicinos dokumentų svarbą;
  • rekomendacijos pacientui, pasibaigus tyrimui ir nutraukus gydymą

Kortelės dizaino reikalavimai

Ambulatorinę kortelę gydytojas turi užpildyti griežtai pagal taisykles. Jis privalo:

Vaizdo klipai: Kevinas Gatesas - laikas tam [Oficialusis muzikos vaizdo įrašas]

  • užpildykite titulinį puslapį tik pagal 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymą Nr. 255 Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Rusijos Federacijos;
  • atspindi visus ligonio skundus, ligos istoriją, klinikinę diagnozę, fizinio apžiūros rezultatus, terapines ir diagnostines priemones, pakartotines konsultacijas ir informaciją apie paciento stebėjimą prieš ligoninę;
  • nustatyti ir nustatyti rizikos veiksnius, kurie gali sustiprinti ligos sunkumą ir eigą, taip pat poveikį jo rezultatams;
  • nustatyti kiekvieno įrašo laiką ir datą;
  • pateikite pagrįstą ir objektyvią informaciją, kuri apsaugotų medicinos darbuotojus nuo galimų skundų ar ieškinių;
  • numatyti papildymus ir pakeitimus su jų įvedimo data ir gydytojo parašu;
  • laiku perduoti pacientui socialinę ekspertizę ar medicinos komisijos posėdį;
  • pateisinti nustatytą gydymą lengvatinės kategorijos pacientams;
  • lengvatinės kategorijos pacientams nurodomas receptas trimis egzemplioriais, iš kurių vienas būtinai turi būti įklijuotas į kortelę.

Kiekvieną įrašą pasirašo tik gydantis gydytojas, jo F. IO dekodavimas. Įrašai, neturintys jokio ryšio su šio paciento priežiūra, neleidžiami. Visi medikamento įrašai turi būti apgalvoti, logiški ir nuoseklūs. Ypatingas dėmesys skiriamas tiems įrašams, kurie buvo laikomi sudėtingose ​​diagnostinėse situacijose, taip pat teikiant skubią pagalbą.


Susiję Straipsniai Hepatito